Az Európai Emlőradiológiai Társaság (European Society of Breast Imaging – EUSOBI) és 30 nemzeti emlődiagnosztikai testület állásfoglalása az emlőrák szűréséről

Az Európai Emlőradiológiai Társaság (European Society of Breast Imaging – EUSOBI) és 30 nemzeti emlődiagnosztikai testület állásfoglalása az emlőrák szűréséről

(Ausztria, Belgium, Bosznia és Hercegovina, Bulgária, Horvátország, Csehország, Dánia, Észtország, Finnország, Franciaország, Németország, Görögország, Magyarország, Izland, Írország, Olaszország, Izrael, Litvánia, Moldova, Hollandia, Norvégia, Lengyelország, Portugália, Románia, Szerbia, Szlovákia, Spanyolország, Svédország, Svájc és Törökország)

 

Írták:

Francesco Sardanelli1,2 & Hildegunn S. Aase3 & Marina Álvarez4 & Edward Azavedo5 & Henk J. Baarslag6 & Corinne Balleyguier7 & Pascal A. Baltzer8 & Vanesa Beslagic9 & Ulrich Bick10 & Dragana Bogdanovic-Stojanovic11 & Ruta Briediene12 & Boris Brkljacic13 & Julia Camps Herrero14 & Catherine Colin15 & Eleanor Cornford16 & Jan Danes17 & Gérard de Geer18 & Gul Esen19 & Andrew Evans20 & Michael H. Fuchsjaeger21 & Fiona J. Gilbert22 & Oswald Graf23 & Gormlaith Hargaden24 & Thomas H. Helbich8 & Sylvia H. Heywang-Köbrunner25 & Valentin Ivanov26 & Ásbjörn Jónsson27 & Christiane K. Kuhl28 & Eugenia C. Lisencu29 & Elzbieta Luczynska30 & Ritse M. Mann31 & Jose C. Marques32 & Laura Martincich33 & Margarete Mortier34 & Markus Müller-Schimpfle35 & Katalin Ormandi36 & Pietro Panizza37 & Federica Pediconi38 &R uud M. Pijnappel39 & Katja Pinker8 & Tarja Rissanen40 & Natalia Rotaru41 & Gianni Saguatti42 & Tamar Sella43 & Jana Slobodníková44 & Maret Talk45 & Patrice Taourel46 & Rubina M. Trimboli2 & Ilse Vejborg47 & Athina Vourtsis48 & Gabor Forrai49

 

Fordította: Zséder Barbara – Duna Medical Center, Budapest

Nyelvi ellenőrzés: Europa Donna – The European Breast Cancer Coalition

Magyar nyelvi ellenőrzés: Báródi Edit, Kalóné Tóth Krisztina, Jó Marianna – Egészség Hídja Összefogás a Mellrák Ellen Egyesület

Angolul megjelent: Eur Radiol. 2017 Jul;27(7):2737-2743

Magyarul megjelent: Egészség Hídja Összefogás a Mellrák Ellen (www.egeszseghid.hu) Letölthető pdf

 __________________________________________________________________________________

 1 Department of Biomedical Sciences for Health, University of Milan, Milan, Italy
2 Department of Radiology, Research Hospital Policlinico San Donato, Via Morandi 30, 20097 San Donato Milanese, Milan, Italy
3 Department of Radiology, Haukeland University Hospital, Jonas Lies vei 65, 5021 Bergen, Norway
4 Department of Radiology, Reina Sofía Hospital, Avda. Menéndez Pidal, s/n 14004 Córdoba, Spain
5 Department of Radiology, Karolinska University Hospital, Karolinska vägen, 171 76 Solna, Stockholm, Sweden
6 Department of Radiology, Meander Medical Center, Maatweg 3, 3813 Amersfoort, The Netherlands
7 Department of Radiology, Gustave-Roussy Institute, 114 Rue Edouard Vaillant, 94800 Villejuif, France
8 Department of Biomedical Imaging and Image-guided Therapy, Division of Molecular and Gender Imaging, Medical University of Vienna/Vienna General Hospital, Währinger Gürtel 18-20, 1090 Wien, Austria
9 Clinic of Radiology, University Clinical Center Sarajevo, Bolnička 25, 71000 Sarajevo, Bosnia and Herzegovina
10 Clinic of Radiology, Charité, Universitätsmedizin Berlin, 10117 Berlin, Germany
11 Diagnostic Imaging Center, Institute of Oncology, Institutski put 4, 21204 Sremska Kamenica, Serbia
12 Radiology Department, National Cancer Institute, Santariskiu 1, Vilnius University, Vilnius, Lithuania
13 Department of Diagnostic and Interventional Radiology, University Hospital Dubrava, University of Zagreb School of Medicine, Avenija Gojka Šuška 6, 10000 Zagreb, Croatia
14 Department of Radiology, Hospital de la Ribera, Carretera de Corbera, Km. 1, 46600 Alzira, Valencia, Spain
15 Radiology Unit, Hospices Civils de Lyon, Centre Hospitalo-Universitaire Lyon Sud, 165 Chemin du Grand Revoyet, 69495 Pierre Bénite Cedex, France
16 Nottingham Breast Institute, Nottingham University Hospitals, Hucknall Rd, Nottingham NG5 1PB, United Kingdom
17 Department of Radiology, Charles University in Prague, First Faculty of Medicine, U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2, Czech Republic
18 Department of Radiology, ImageRive, Rue de Rive 1, 1204 Genève, Switzerland
19 Department of Radiology, Acibadem University Maslak Hospital, Buyukdere cd, Maslak, Sariyer, 34457 İstanbul, Turkey
20 Dundee Cancer Centre, Clinical Research Centre, Ninewells Hospital, andMedical School, Tom McDonald Avenue, Dundee, UK
21 Division of General Radiology, Department of Radiology, Medical University Graz, Auenbruggerplatz 9, 8036 Graz, Austria
22 Department of Radiology, University of Cambridge, Cambridge Biomedical Campus, Hills Road CB2 0QQ, Cambridge, UK
23 Institute of Radiology, ACC Steyr, Stadtplatz 30, 4400 Steyr, Austria
24 Department of Radiology, Mater Misericordiae University Hospital/BreastCheck, BreastCheck, 36 Eccles St, Dublin 7, Ireland
25 Referenzzentrum Mammographie Munchen, Sonnenstraße 29, 80331 Munich, Germany
26 Diagnostic Department of Radiology, Tokuda Hospital Sofia, 1407 Sofia51B N Vaptsarov Blvd., Bulgaria
27 Department of Radiology, Landspitali University Hospital, 108 Reykjavik, Iceland
28 University Hospital of Aachen, Rheinisch-Westfälische Technische Hochschule, Pauwelsstraße 30, 52074 Aachen, Germany
29 Radiotherapy I, The Oncology Institute Prof. Dr. Ion Chiricuta, Cluj-Napoca34-36 Republicii Street, RO-400015, Romania
30 Department of Radiology Maria Sklodowska-Curie Memorial Cancer Centre and Institute of Oncology, Cracow Branch, Cracow, Poland
31 Department of Radiology, Radboud University Nijmegen Medical Centre, Geert Grooteplein Zuid 10, 6525 GA Nijmegen, The Netherlands
32 Department of Radiology/Breast Imaging, Instituto Português de Oncologia de Lisboa, Rua Professor Lima Basto, 1099-023 Lisboa, Portugal
33 U.O. Radiodiagnostica, Candiolo Cancer Institute – FPO, IRCCS, Str. Prov. 142, km 3.95, 10060, Candiolo, Turin, Italy
34 Genitourinary Radiology, Ghent University Hospital, De Pintelaan 185, 9000 Gent, Belgium
35 Klinik für Radiologie, Neuroradiologie&Nuklearmedizin, Klinikum Frankfurt Hoechst, Frankfurt, Germany
36 Diagnoscan, SZTE Radiológiai Klinika, Szeged, Semmelweis u. 6, 6725 Szeged, Hungary
37 Breast Imaging Unit, Scientific Institute (IRCCS) Ospedale San Raffaele, Via Olgettina, 60, 20132 Milan, Italy
38 Department of Radiological, Oncological and Pathological Sciences, Sapienza University, Viale Regina Elena, 324, 00161 Rome, Italy
39 Department of Imaging, University Medical Centre Utrecht, Heidelberglaan 100, 3584 CX Utrecht, The Netherlands
40 Department of Diagnostic Radiology, Oulu University Hospital, Kajaanintie 50, 90220 Oulu, Finland
41 Department of Radiology and Medical Imaging, State University of Medicine and Pharmacy ‘Nicolae Testemitanu’, bul. St.celMare 165, Chisinau MD 2012, Moldova
42 Italian Group for Mammographic Screening (GISMa); Senology Unit, Local Health Authority, Bologna, Italy
43 Marlene Greenebaum Diagnostic Breast Center, Department of Radiology, Hadassah Hebrew University Hospital, Hadassah Ein Kerem Medical Center, 91120 Jerusalem, Israel
44 Clinic of Radiology, Alexander Dubček University of Trenčín in Trenčín, Faculty of Healthcare, Študentská 2, 911 50, Trenčín, Slovakia
45 Radiology Centre, North Estonia Medical Centre, 19 Sütiste Street, 13419 Tallinn, Estonia
46 Department of Radiology, Hôpital Lapeyronie, 371 Av. du Doyen Gaston Giraud, 34295 Montpellier, France
47 Department of Radiology, Rigshospitalet Blegdamsvej and Glostrup, Mammography Screening Programme in Capital Region, Blegdamsvej 9, 2100 Copenhagen, Denmark
48 Diagnostic Mammography Center, Kifisias 362, Chalandri 15233, Athens, Greece
49 Duna Medical Center, Lechner Ödön fasor 7, 1095 Budapest, Hungary

 

Absztrakt

Az EUSOBI és 30 nemzeti emlődiagnosztikai testület támogatja a mammográfiás lakossági szűrést, amely bizonyítottan csökkenti az emlőrákból adódó halálozást, és hatásos a kezelésre nézve. A Nemzetközi Rákkutató Ügynökség (International Agency for Research on Cancer) szerint a szűrési meghívást elfogadó 50-69 éves nőknél a halálozás csökkenése 40%-os, míg a tűbiopszia ál-pozitívitásának valószínűsége kevesebb, mint 1%. A túldiagnosztizálás 20 éves szűrési időtartam alatt csupán 1-10%-os.  Az emlőrák halálozás csökkenését a 40-49 éves és 70-74 éves korcsoportok esetében is megfigyelték, bár egyelőre „korlátozottan bizonyítottan”.

Tehát elsősorban javasoljuk az átlagos kockázatú 50-69 éves nők számára a kétévenkénti mammográfiás szűrést, másodsorban javasoljuk 73 vagy 75 éves korig kiterjesztve a kétévenkénti szűrést, harmadsorban pedig 40-45 éves kortól 49 éves korig egyévenként. A termográfiával vagy egyéb optikai eszközökkel való szűrés a mammográfia helyett ill. annak alternatívájaként nem elfogadható. Előnyben kell részesíteni a lakossági területi szűrőprogramokat, kettős leletezéssel. A direkt digitális mammográfia alkalmazása az elsődlegesen támogatott, (nem filmes vagy foszforlemezes radiográfia), amely sokkal érzékenyebb sűrű (denz) emlőszövet esetén is. Azokat a radiológusokat kell bevonni a szűrőprogramba, akik sikeres emlődiagnosztikai jártassági/licenc vizsgával bizonyították képzettségüket. A közeljövőben valószínűsíthetően az emlő tomoszintézis váltja fel a „rutin mammográfiát”. Javasolt megszervezni a magas rizikójú nőknél az MRI-vel történő emlőszűrést a nemzeti és nemzetközi iránymutatások és ajánlások alapján.

 

Főbb megállapítások:

  • Az EUSOBI és 30 nemzeti emlődiagnosztikai testület támogatja a mammográfiás szűrést
  • Az 50-69 éves nőknél elsődlegesen javasolt a kétévenkénti, kettősen leolvasott mammográfia
  • Kiterjesztés javasolt 73-75 éves korig és 40-45 éves kortól 49 éves korig
  • A digitális mammográfia (nem filmes vagy foszforlemezes radiográfia) használata támogatott
  • A digitális emlő-tomoszintézis válthatja fel a rutin mammográfiát a közeljövőben

 

Kulcsszavak:

emlőrák, lakossági szűrés, digitális mammográfia, digitális emlő tomoszintézis, visszahívási arány

 

Bevezetés

Ezt az emlőrák szűrésére vonatkozó állásfoglalást az Európai Emlőradiológiai Társaság (European Society of Breast Imaging – EUSOBI) Vezetősége és Tudományos csoportja készítette – a szöveget 30 nemzeti emlőradiológiai testület hagyta jóvá.
Az a célunk, hogy egy világos üzenetet fogalmazzunk meg a mammográfiás szűrés támogatására a nemzeti/helyi kormányok, önkormányzatok, a döntéshozók, a beutaló orvosok és a lakosság számára.

 

Az emlőrák mint fő egészségügyi probléma, és a mammográfia szerepe a korai diagnózisban

 A világon mindenhol, az emlőrák továbbra is jelentős kérdés a közegészségügy területén. Az új esetek számának növekedése és a halálesetek száma mind a fejlett, mind a kevésbé fejlett országokban megfigyelhető, de ennek oka csak részben a népesség növekvő életkora. Az Európai Unió 28 tagállamában 2012-ben 361.608 új emlőrákos eset fordult elő, és ez a szám becslések szerint 2015-re 373.733-ra nőtt (+3.4%); a halálos esetek száma 91.585 és 95.357 volt (+4.1%) [1]. Az európai országokban nem tapasztalható jelentős különbség ebben a tendenciában.

Az érzékenység és a specifitás (megbízhatóság) tekintetében fennálló sajátos korlátai ellenére továbbra is a lakossági szűrés legfontosabb eszköze a mammográfia, amely már bizonyította hatékonyságát a halálozás csökkentésében és lehetővé teszi a hagyományos kezelést – ahogy azt az EUSOBI már kijelentette. [2]. A tumor diagnóziskori státusza (TNM) a jelenlegi szisztémás terápiák korában is jelentősen befolyásolja a túlélés esélyét. Így a korai (idejében történő) diagnózis továbbra is döntő fontosságú. Ezt az elvet nemrégiben megerősítette egy érdekes népességalapú tanulmány a Holland Rákregisztertől (Netherlands Cancers Registry), amely több mint 170.000 emlőrákos beteg adatait dolgozta fel.

A neoadjuváns/adjuváns szisztémás terápiában részesülő betegek aránya az 1995-2005 közötti 53%-ról 2006-2012-re 60%-ra nőtt.  Mindazonáltal a 2006-2012 közötti időszakban a nagyobb tumorok által okozott halálozás száma magasabb volt, mint a kisebb tumorok által okozottaké – különösen a T1c és  T1a státuszok megkülönböztetése játszott fontos szerepet, ugyanakkor az eredmény független volt a nyirokcsomó státusztól [3].

A mammográfiás szűrést támogató bizonyítékokat a közelmúltban a Nemzetközi Rákkutatási Ügynökség (International Agency for Research on Cancer, IARC) összegezte [4]. Randomizált, kontrollált vizsgálatokban a mammográfiás szűrésnek köszönhetően az 50 és 69 év közötti nők esetében csökkenést mutattak ki a mellrák-halálozási adatokban. 20 kohorsz- és 20 eset-kontroll vizsgálat alapján becslések szerint 40%-kal csökkent az emlőrák miatti halálozás azok között az 50-69 éves nők között, akik megjelentek a vizsgálaton a meghívó levél hatására. Össztársadalmi szempontjából pedig ez a csökkenés 23%-os, ha beleszámítjuk azokat a nőket is, akik nem jártak szűrésre.

A kohorsz (korcsoportos) vizsgálatok során a 40-49 éves és a 70-74 év közötti nők mellrák okozta mortalitásának csökkenésére is történtek becslések, bár a közzétett tanulmányok megállapításait korlátozott bizonyítéknak tekintették. A rendelkezésre álló adatok nem tették lehetővé az IARC munkacsoport számára, hogy meghatározza az optimális szűrési intervallumot. Mindazonáltal figyelembe kell venni, hogy az európai országok többsége kétévenkénti szűrést ajánlott az 50-69 éves korcsoportban Ahol a 40-49 éves korosztályt is meghívják szűrésre, ott az évenkénti szűrési gyakoriság általánosan elfogadott – figyelembe véve, hogy előfordulhat a tumorok gyorsabb növekedése, valamint hogy a mammográfia érzékenysége a sűrű (denz) emlőszövet esetében csökken.

Az IARC munkacsoport szerint annak az átlagos kumulatív kockázata, hogy a szervezett szűrőprogramok során álpozitív visszahívások történjenek, 20% azoknál a nőknél, akiknek életkoruk 50-69 év között van és legalább 10 szűrésen vettek részt 20 év alatt.  Annak az aránya, hogy álpozitív mammográfia miatt tűbiopsziát végezzenek, szűrési körönként kevesebb mint 1 % [4].

Mindemellett meg kell jegyezni, hogy a szűrő-mammográfia eredményeképpen az invazív emlődaganatok klinikai-patológiai tulajdonságai javulnak (a betegség kevésbé súlyos), ennek következtében a loco-regionális és adjuváns kezelések hatásai csökkenthetők [5-8].

A túldiagnosztizálással kapcsolatban (ezek a szűréssel diagnosztizált olyan emlőrákok, amelyek a páciens életében egyébként észrevétlenül maradtak volna) az IARC munkacsoport elfogadta a Euroscreen [9] 6,5%os becslését (1-10% tartományban), amelyet a mellrák diagnózis kumulatív valószínűségének különbsége alapján számítottak ki a szűrő mammográfián résztvevő  illetve  nem résztvevő nők körében. Itt figyelembe vették az átfutási időt és az alapul szolgáló növekvő előfordulási arányt/incidenciát. Ha ezeket a tényezőket alaposan figyelembe vesszük, hasonló becslést nyerünk a túldiagnosztizálásnál is (4-11%) a véletlenszerű kontroll vizsgálatokból [4]. Nevezetesen, miközben a túlérzékelést (melyet annak eredményeként kapunk, ha egy emlőradiológus egy elváltozást gyanúsnak talál) meg kell különböztetni a túldiagnosztizálástól (ami a patológus lényeges szerepét is magában foglalja), további erőfeszítéseket kell tenni a túldiagnosztizálás legfontosabb negatív következményének – a túlkezelésnek – csökkentésére.

 

Táblázat 1.

Lista arról a 30 nemzeti emlődiagnosztikai testületről, amelyek aláírták az EUSOBI-val a közös nyilatkozatot és társszerzői ennek a cikknek

__________________________________________________________________________________

Ausztria                               WG on Breast Imaging, Austrian Roentgen Society, Österreichische Röntgengesellschaft (ÖRG)

Belgium                               Senology Section of the Belgian Society of Radiology

Bosznia és Hercegovina   Association of Radiology of Bosnia and Herzegovina

Bulgária                               Bulgarian Society of Breast Imaging

Horvátország                     Croatian Society of Radiology Working Group of Breast

Csehország                         Association of Czech Breast Radiologists

Dánia                                   Danish Society of Breast Imaging

Észtország                          Breast Imaging Subgroup of Estonian Society of Radiology

Finnország                         Radiological Society of Finland/Breast Radiologists of Finland

Franciaország                    Société d’Imagerie de la Femme (SIFEM)

Németország                      AG Mammadiagnostik / Breast Imaging Working Group of the German Roentgen Society

Görögország                       Hellenic Breast Imaging Society

Magyarország                    Magyar Radiológusok Társasága, Emlődiagnosztikai Szekció

Izland                                  The Breast Imaging Group of The Radiological Society of Iceland

Írország                              Irish Breast Radiology Group

Izrael                                   Israel Breast Imaging Society

Olaszország                        Italian College of Breast Radiologists by SIRM (Società Italiana di Radiologia Medica)

Litvánia                               Lithuanian Radiology Association

Moldova                              Department of Breast Imaging in the Society of Imagists of the Republic of Moldova

Hollandia                            Dutch College of Breast Imaging (DCBI)

Norvégia                              Norwegian Society of Breast Imaging

Lengyelország                    Sekcja Diagnostyki Obrazowej Chorób Piersi; Polskie Towarzystwo Radiologiczne

Portugália                           Breast Imaging Section of Portuguese Society of Radiology and Nuclear Medicine (SPRMN)

Románia                             Romanian Society of Breast Imaging

Szerbia                                School of Breast Imaging

Szlovákia                            The Section of Breast Imaging of Slovac Radiologic Society

Spanyolország                   Spanish Society of Breast Imaging, Sociedad Espaňola de Diagnostico e Interventencionismo de la Mama (SEDIM)

Svédország                         Swedish Breast Imaging Society

Svájc                                    Breast screening representative of the Swiss Radiological Society

Törökország                       Turkish Society of Radiology Breast Imaging Working Group

___________________________________________________________________________________

Sugárzás okozta emlőrák kockázata

A mammográfia során a sugárzás által okozott emlődaganatok számának becslése különböző tényezőket tartalmazó modellek alapján történt. Az 50-69 éves korosztályra vonatkozóan, figyelembe véve a 10 éves késedelmi időt és a szűrővizsgálatonkénti 2,5 mGy dózist, a sugárzás által okozott halálozás becsült kockázata 100.000:1. A szűrő mammográfia során a sugárzás által okozott emlőrák kockázata 100-szor alacsonyabb, mint az emlőrák általi halál elkerülésének valószínűsége [4]. A 43%-os halálozás csökkentési aránnyal számolva, a kétévenkénti mammográfiás szűrés 100.000-bl 350 nő életét menti meg [11]. A 40-49 éves korosztály esetében alaposabban meg kell fontolni a sugárzási hatások problémáját, amely összefügg a sugárzás által indukált emlődaganatok becsült számával. Fontos megjegyezni, hogy a sugárzás által indukált emlődaganatok többsége gyógyítható [12].

 

Szűrési modellek

A rendelkezésre álló bizonyítékok alapján az EUSOBI és a fent felsorolt nemzeti emlődiagnosztikai testületek határozottan támogatják a szűrő mammográfiát az átlagos kockázati faktorú női lakosság számára; elsődlegesen 50 és 69 éves kor között; másodlagosan ezt kiterjesztve 73-75 éves korig kétévente. A 40 vagy 45-49 éves kortól kiterjesztett 1 éves gyakoriságú szűrés harmadlagos prioritásként kell országonként elemezni. Az életkor és a szűrési intervallum kiválasztását a nemzeti demográfiai- és helyi prioritásokhoz kell igazítani. Fontos, hogy az állásfoglalást kiadó testületek határozottan ellenzik a termográfiával vagy más optikai képalkotó eszközzel való szűrést a mammográfia alternatívájaként [13]. Ezen túlmenően ezek az egyesületek szintén ellenzik az ultrahang alkalmazását, mint elsődleges szűrőeszközt a tünetmentes, átlagos kockázatú európai nőknél.

Előnyben kell részesíteni a regionális/nemzeti lakossági szűrési programokat, kettős leolvasással, az egyszeres leletezésű, eseti mammográfiás szűréssel szemben. Figyelembe véve az előbbi előnyeit, mint a magasabb specifitás és a pozitív prediktív érték [14,15], az alacsonyabb költségek, valamint strukturált minőségellenőrzés és központi adatkezelés. Ezt a koncepciót a közelmúltban megerősítette az IARC munkacsoport a fent említett dokumentumban [4].

Tágabb kitekintésben, az EUSOBI és a fent felsorolt 30 nemzeti emlődiagnosztikai testület tisztában van azzal a más kontextusokban folyó nyílt vitával, ami pl. az USA-ban is zajlik, ahol a Society of Breast Imaging és az American College of Radiology évenkénti szűrő mammográfiát javasol 40 éves kortól, tájékoztatva a nőket a korai emlőrák felfedezésének előnyeiről [16]. Az American Cancer Society [17] közelmúltban tett ajánlásai referenciaként használhatóak az Egyesült Államokban: (1) 45 éves kortól rendszeres szűrő mammográfia (erős ajánlás), (2) 45-54 éves kor között évenkénti szűrés (minősített ajánlás), (3) 55 éves kortól két évenkénti szűrésre váltani, vagy folytatni az éves szűrést (minősített ajánlás), (4) 40-44 éves kortól legyen lehetőség az éves szűrés elkezdésére (minősített ajánlás), (6) mindaddig folytatni a szűrő mammográfiát, amíg a nők általános egészségi állapota jó és 10 éves vagy magasabb várható élettartamuk van (minősített ajánlás), (7) szűrésre nem ajánlott a fizikális (tapintásos) emlővizsgálat, semmilyen életkorban (minősített ajánlás).

 

Emlősűrűség (denzitás)

Az EUSOBI és a fent felsorolt 30 nemzeti emlődiagnosztikai testület tisztában van azzal, hogy a megnövekedett emlősűrűség („denz emlő”) elfedheti a daganatot, ami erősen befolyásolja a mammográfiás szűrés érzékenységét (a szinte teljesen zsírtartalmú emlőknél tapasztalt 86-89%-ról, 62-68 %-ra csökken a nagyon sűrű /denz/ emlőszövetben) [18]. Ezen negatív hatások csökkentésére irányuló, kiegészítő szűrőeszközök – mint a manuális vagy automatizált emlő ultrahang – értékelésére további tanulmányok szükségesek; különösen ezen eszközök költséghatékonyságát kell esetleges lakossági szűrőprogramként elemezni. Az állásfoglalást kiadó testületek is figyelembe veszik az emlősűrűség, mint önálló emlőrák kockázati tényező szerepét – bár ez a tényező túlértékelt lehet [19,20], különösen a nőknek szóló kommunikációban. Olyan kontrollcsoportokkal végzett vizsgálatokban, amelyek nem korlátozódnak a zsíros emlőkre, a relatív kockázat a sűrű emlőszövettel rendelkező nőknél 2 vagy annál is kevesebb. [21,22]. Mindenesetre ezek a testületek elsődleges fontosságúnak tekintik a direkt digitális mammográfia általános elfogadását a sűrű (denz) emlőszövetű nőknél, akiknél az érzékenység javítása elsődleges szempont.

 

A digitális emlő-tomoszintézis lehetősége

A fenti testületek figyelemmel kísérik a digitális emlő tomoszintézis, mint szűrőeszköz mellett megjelenő növekvő számú bizonyítékokat. Három prospektív tanulmány kimutatta, hogy a hagyományos, két-dimenziós (2D) digitális mammográfia kiegészítőjeként, [23-25] vagy alternatívájaként [26] használt digitális tomoszintézis lehetővé teszi a magasabb diagnosztikai teljesítményt, a hagyományos 2D-vel összehasonlítva. Összességében a digitális emlő-tomoszintézis 0,5- 2,7-tel növeli a felfedezett emlőrákok számát 1000 szűrésen részt vett nő esetén, illetve 100 szűrésen részt vett nő esetén 0,8-3,6 %-kal csökkenti a visszahívási arányt [27]. Megjegyzendő, hogy a digitális emlő-tomoszintézis használata a szintetikus 2D nézetekkel együtt javasolt, gyakorlatilag megoldva a megnövekedett sugárterhelés problémáját, amely akkor lép fel, ha a digitális emlő-tomoszintézist kiegészítő vizsgálatként használják a 2D digitális mammográfia mellett [28-30]. Mindezek a szempontok valószínűleg biztosítják a digitális emlő-tomoszintézis számára  a jövőbeni „rutin mammográfia” szerepét a szűrésben. Azonban mielőtt az etikai bizottságok által engedélyezett klinikai vizsgálatokon túl, általánosságban is bevezetésre kerül a digitális emlő-tomoszintézis az emlőrák szűrésben, bizonyítékokra van szükség ún. intervallum-rák arányának statisztikailag szignifikáns és klinikailag releváns csökkenését illetően. Ez az óvatosság azért szükséges, hogy a digitális emlő tomoszintézis költséghatékonysági igazolásának hiányában (amely nagyon hosszú tanulmányokat igényelne) elkerüljük a túldiagnosztizálást és a költségek növekedését. Nemrégiben jelentették be egy nagy amerikai tanulmány első eredményeit, amely szerint  az intervallum-rákok aránya 0,7-0,5-tel csökkent 1000 szűrt nőre vonatkoztatva, de további bizonyítékokra van szükség [31].  A digitális emlő tomoszintézis mindennapi gyakorlatba való bevezetése előtt figyelembe kell venni a leletezési idő lehetséges növekedését és ennek hatását a szűrőprogramok fenntarthatóságára.

 

Digitális mammográfia használata a filmes mammográfia helyett

Összességében, ha áttekintjük a mammográfia technológiai fejlődését az elmúlt évtizedekben és a jelenlegi tendenciát, mely a digitális emlő tomoszintézist részesíti előnyben, ezek a szakmai társaságok minden országban határozottan támogatják a direkt digitális mammográfia (nem a foszforlemezes CR radiográfia) elfogadását a film alapú mammográfia helyett. Tény, hogy a digitális mammográfiának számos fontos előnye van, beleértve az alacsonyabb sugárdózist, a jobb képminőséget, az utófeldolgozás lehetőségét, a digitális archiválást, a képátviteli lehetőségeket és a vegyi környezetszennyezés kiküszöbölését. Javasoljuk, hogy az új mammográfiai egységek direkt digitális mammográfiás technológián alapuljanak, és lehetőség szerint rendelkezzenek digitális emlő-tomoszintézissel, készen állva a tovább fejlődésre.

 

A minősített és speciálisan képzett radiológusok szükségessége az emlőcentrumokban

A szűrő mammográfiát digitális emlőtomoszintézissel vagy anélkül, emlődiagnosztikai jártassági/licenc vizsgával rendelkező radiológusnak kell leolvasnia, leleteznie. Regionális/nemzeti/európai szintű szakmai jártassági vizsgák és minimálisan elvégzett  szűrési mennyiség (aminél kevesebb nem lehet) szükségesek ahhoz, hogy garantálják a standard leletezési minőséget.

Elengedhetetlen, hogy biztosítva legyen az ellátás folytonossága a szűrő mammográfiától a diagnosztikus emlő képalkotásig, a tűmintavételig és a kezelés megtervezésig, mind a minősített emlő centrumokban, mind pedig azokban a szűrőközpontokban, amelyek jól szervezett kapcsolatban állnak a diagnosztikai képalkotó központokkal.

Amikor csak lehetséges, a radiológusnak az integrált emlőegységek kontextusában kell működnie, amelyet emlőrák specialisták szervezett és strukturált együttműködése segít.

Ösztönözni kell az emlőradiológiai egységekre vonatkozó minőségbiztosítási programokat az emlőrák szűrésére, diagnózisára és kezelésére vonatkozóan az új Európai iránymutatások tekintetében.

 

Előnyben részesített core- vagy vákuum  asszisztált biopszia

A mintavételek (tűbiopsziák) során előnyben kell részesíteni a core- vagy vákuum asszisztált biopsziát a vékonytűs mintavétellel szemben [33], figyelembe véve az alacsonyabb fals (téves) negatív és/vagy sikertelen mintavételek számát. Ez alól kivételt képez, ha egy citológussal való szoros együttműködés lehetővé teszi azt, hogy bizonyítható módon ugyanilyen magas szintű diagnosztikai teljesítményt lehessen biztosítani. Ez a preferencia nem vonatkozik az axilla ultrahangos vizsgálata során talált feltételezhetően áttétes nyirokcsomók mintavételére, , ahol a vékonytűs aspirációs citológia hatékonynak bizonyult [34].

 

Magasabb emlőrák-kockázatú (high risk) nők

A fenti szakmai szervezetek támogatják, hogy amikor csak lehetséges, célzott szűrési és ellátási útvonalakat nyújtsanak a magas rizikójú nőknek (akiknél a teljes élettartamra vonatkozó kockázat 20 % vagy magasabb), amely lehetővé teszi emlőszűrési célra az emlő MRI alkalmazását a nemzeti és nemzetközi iránymutatásoknak és ajánlásoknak megfelelően.  [35-37]. E tekintetben a szabályozások eltérőek, figyelembe véve, hogy az egészségügyi rendszerek országonként különbözők. Szükség lenne olyan tanulmányok készítésére, amelyek a szűrési stratégiáikban figyelembe veszik a különböző kockázati fokokat a magas rizikójú nők esetén.

 

Összefoglaló nyilatkozat

Az EUSOBI és 30 nemzeti emlőradiológiai testület határozottan támogatja a mammográfiát mint a lakossági szűrés eszközét, amely bizonyítottan csökkenti az emlőrák általi halálozást és kedvezően csökkenti mind a lokálisregionális, mind az adjuváns kezeléseket a szűrésen részt vevő nőknél. Azok a személyek és intézmények, amelyek a több mint három évtized alatt felhalmozott óriási mennyiségű bizonyíték ellenére megkérdőjelezik a fentiek érvényességét, a nők életét veszélyeztetik.

 

Köszönetnyilvánítás

A kiadvány tudományos felelőse Francesco Sardanelli. A kézirat szerzői kijelentik, hogy nem állnak kapcsolatban olyan cégekkel, amelyeknek a termékei vagy szolgáltatásai összefüggésben lehetnek a cikk tárgyával. A szerzők kijelentik, hogy ez a munka nem kapott támogatást. A dokumentumhoz nem volt szükség összetett statisztikai módszerekre valamint az Institutional Review Board jóváhagyására, mivel a bemutatott cikk egy különjelentés. Módszertan: Különleges jelentés

Nyitott hozzáférés

Ez a cikk a Creative Commons Attribution 4.0 International License (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/) alapján kerül megosztásra, amely korlátlan felhasználást, terjesztést és reprodukálást tesz lehetővé bármilyen médiumban, amennyiben az eredeti szerzők, valamint a forrás feltűntetésre kerül, a linket a Creative Commons licenszhez hozzáadja, és jelzi, hogy történtek-e módosítások.

 

Források

1.Globocan Online Analysis (http://globocan.iarc.fr/Pages/burden_sel.aspx, accessed on June 3, 2016)
2.Sardanelli F, Helbich TH, European Society of Breast Imaging (EUSOBI) (2012) Mammography: EUSOBI recommendations for women’s information. Insights Imaging 3(1):7–10
3.Saadatmand S, Bretveld R, Siesling S, Tilanus-Linthorst MM (2015) Influence of tumour stage at breast cancer detection on survival in modern times: population based study in 173,797 patients. BMJ 351:h4901
4.Lauby-Secretan B, Scoccianti C, Loomis D, International Agency for Research on Cancer Handbook Working Group et al (2015) Breast Cancer Screening – Viewpoint of the IARC Working Group. N Engl J Med 372(24):2353–2358
5.Hofvind S, Sørum R, Thoresen S (2008) Incidence and tumor characteristics of breast cancer diagnosed before and after implementation of a population-based screening-program. Acta Oncol 47(2):225–231
6.Cutuli B, Dalenc F, Cottu PH et al (2015) Impact of screening on clinicopathological features and treatment for invasive breast cancer: results of two national surveys. Cancer Radiother 19(5):295–302
7.Dong W, Berry DA, Bevers TB et al (2008) Prognostic role of detection method and its relationship with tumor biomarkers in breast cancer: the university of Texas M.D. Anderson Cancer Center experience. Cancer Epidemiol Biomark 17(5):1096–1103
8.Nagtegaal ID, Allgood PC, Duffy SW et al (2011) Prognosis and pathology of screen-detected carcinomas: how different are they? Cancer 117(7):1360–1368
9.Paci E, EUROSCREEN Working Group (2012) Summary of the evidence of breast cancer service screening outcomes in Europe and first estimate of the benefit and harm balance sheet. J Med Screen 19(Suppl 1):5–13
10.Colin C, Devouassoux-Shisheboran M, Sardanelli F (2014) Is breast cancer overdiagnosis also nested in pathologic misclassification? Radiology 273(3):652–655
11.Hauge IH, Pedersen K, Olerud HM, Hole EO, Hofvind S (2014) The risk of radiation-induced breast cancers due to biennial mammographic screening in women aged 50-69 years is minimal. Acta Radiol 55(10):1174–1179
12.Yaffe MJ, Mainprize JG (2011) Risk of radiation-induced breast cancer from mammographic screening. Radiology 258(1):98–105
13.Brkljacić B, Miletić D, Sardanelli F (2013) Thermography is not a feasible method for breast cancer screening. Coll Antropol 37(2):589–593
14.Kemp Jacobsen K, Abraham L, Buist DS et al (2015) Comparison of cumulative false-positive risk of screening mammography in the United States and Denmark. Cancer Epidemiol 39(4):656–663
15.Kemp Jacobsen K, O’Meara ES, Key D et al (2015) Comparing sensitivity and specificity of screening mammography in the United States and Denmark. Int J Cancer 137(9):2198–2207
16.Society of Breast Imaging. https://www.sbi-online.org/Portals/0/Position%20Statements/2016/SBI%20ACR%20Response%20to%20 USPSTF%20Recommendations.pdf. Accessed on February 8, 2016
17.Oeffinger KC, Fontham ET, Etzioni R et al (2015) Breast cancer screening for women at average risk: 2015 guideline update from the American Cancer Society. JAMA 314(15):1599–1614
18.Freer PE (2015) Mammographic breast density: impact on breast cancer risk and implications for screening. RadioGraphics 35(2):302–315
19.Colin C, Prince V, Valette PJ (2013) Can mammographic assessments lead to consider density as a risk factor for breast cancer? Eur J Radiol 82(3):404–411
20.Colin C, Schott AM, Valette PJ (2014) Mammographic density is not a worthwhile examination to distinguish high cancer risk women in screening. Eur Radiol 24(10):2412–2416
21.Brandt KR, Scott CG, Ma L, Mahmoudzadeh AP et al (2016) Comparison of clinical and automated breast density measurements: Implications for risk prediction and supplemental screening. Radiology 279(3):710–719
22.McCormack VA, dos Santos SI (2006) Breast density and parenchymal patterns as markers of breast cancer risk: a meta-analysis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 15(6):1159–1169
23.Skaane P, Bandos AI, Gullien R et al (2013) Comparison of digital mammography alone and digital mammography plus tomosynthesis in a population-based screening program. Radiology 267(1):47–56
24.Skaane P, Bandos AI, Gullien R et al (2013) Prospective trial comparing full-field digital mammography (FFDM) versus combined FFDM and tomosynthesis in a population-based screening programme using independent double reading with arbitration. Eur Radiol 23(8):2061–2071
25.Ciatto S, Houssami N, Bernardi D et al (2013) Integration of 3D digital mammography with tomosynthesis for population breast-cancer screening (STORM): a prospective comparison study. Lancet Oncol 14(7):583–589
26.Lång K, Andersson I, Rosso A, Tingberg A, Timberg P, Zackrisson S (2016) Performance of one-view breast tomosynthesis as a stand-alone breast cancer screening modality: results from the Malmö Breast Tomosynthesis Screening Trial, a population-based study. Eur Radiol 26(1):184–190
27.Houssami N (2015) Digital breast tomosynthesis (3D-mammography) screening: data and implications for population screening. Expert Rev Med Devices 12(4):377–379
28.Svahn TM, Houssami N, Sechopoulos I, Mattsson S (2015) Review of radiation dose estimates in digital breast tomosynthesis relative to those in two-view full field digital mammography. Breast 24(2):93–99
29.Gur D, Zuley ML, Anello MI et al (2012) Dose reduction in digital breast tomosynthesis (TM) screening using synthetically reconstructed projection images: an observer performance study. Acad Radiol 19(2):166–171
30.Skaane P, Bandos AI, Eben EB et al (2014) Two-view Digital Breast Tomosynthesis screening with synthetically reconstructed projections images: comparison with digital breast tomosynthesis with full-field digital mammographic images. Radiology 271(3):655–663