Emlő ultrahang: ajánlások a nők és beutaló orvosok tájékoztatására az Európai Emlőradiológiai Társaságtól (European Society of Breast Imaging – EUSOBI)

Írták:

Andrew Evans1 & Rubina M. Trimboli2 & Alexandra Athanasiou3 & Corinne Balleyguier4 & Pascal A. Baltzer5 & Ulrich Bick6 & Julia Camps Herrero7 & Paola Clauser5 & Catherine Colin8 & Eleanor Cornford9 & Eva M. Fallenberg6 & Michael H. Fuchsjaeger10 & Fiona J. Gilbert11 & Thomas H. Helbich5 & Karen Kinkel12 & Sylvia H. Heywang-Köbrunner13 & Christiane K. Kuhl14 & Ritse M. Mann15 & Laura Martincich16 & Pietro Panizza17 & Federica Pediconi18 & Ruud M. Pijnappel19 & Katja Pinker5,20 & Sophia Zackrisson21 & Dr. Forrai Gábor22 & Francesco Sardanelli23,24 & for the European Society of Breast Imaging (EUSOBI) with language review by Europa Donna–The European Breast Cancer Coalition

Fordította:

Zséder Barbara – Duna Medical Center, Budapest

Nyelvi ellenőrzés:

Europa Donna – The European Breast Cancer Coalition

Báródi Edit,  Jó Marianna, Nikolett Nikolov – Egészség Hídja Összefogás a Mellrák Ellen Egyesület

 Angolul megjelent: Insights Imaging (2018) 9: 449.

Magyarul megjelent: Egészség Hídja Összefogás a Mellrák Ellen (www.egeszseghid.hu) 

1 Dundee Cancer Centre, Clinical Research Centre, Ninewells Hospital and Medical School, TomMcDonald Avenue, Dundee, UK
2 PhD Course in Integrative Biomedical Research, Department of Biomedical Science for Health, Università degli Studi di Milano, Via Mangiagalli, 31, 20133 Milan, Italy
3 Breast Imaging Department, MITERA Hospital, 6, Erithrou Stavrou Str. 151 23 Marousi, Athens, Greece
4 Department of Radiology, Gustave-Roussy Cancer Campus, 114 Rue Edouard Vaillant, 94800 Villejuif, France
5 Department of Biomedical Imaging and Image-guided Therapy,Division of Molecular and Gender Imaging, Medical University of Vienna, Währinger Gürtel 18-20, 1090 Wien, Austria
6 Clinic of Radiology, Charité Universitätsmedizin Berlin, 10117 Berlin, Germany
7 Department of Radiology, University Hospital of La Ribera, Carretera de Corbera, Km 1, 46600 Alzira, Valencia, Spain
8 Radiology Unit, Hospices Civils de Lyon, Centre Hospitalo-Universitaire FemmeMère Enfant, 59 Boulevard Pinel, 69 677 Bron Cedex, France
9 Thirlestaine Breast Centre, Cheltenham General Hospital, Thirlestaine Road, Cheltenham GL53 7AP, UK
10 Division of General Radiology, Department of Radiology, Medical University Graz, Auenbruggerplatz 9, 8036 Graz, Austria
11 Department of Radiology, University of Cambridge, Cambridge Biomedical Campus, Hills road, Cambridge CB2 0QQ, UK
12 Institut de Radiologie, Clinique des Grangettes, Chemin des Grangettes 7, 1224 Chêne-Bougeries, Genève, Switzerland
13 Referenzzentrum Mammographie München and FFB gGmbH München, Sonnenstraße 29, 80331 Munich, Germany
14 University Hospital of Aachen, Rheinisch-Westfälische Technische Hochschule, Pauwelsstraße 30, 52074 Aachen, Germany
15 Department of Radiology, Radboud University Nijmegen Medical Centre, Geert Grooteplein Zuid 10, 6525 GA Nijmegen, The Netherlands
16 Unità Operativa Radiodiagnostica, Candiolo Cancer Institute – FPO, IRCCS, Str. Prov. 142, km 3.95, 10060 Candiolo, Turin, Italy
17 Breast Imaging Unit, Scientific Institute (IRCCS) Ospedale San Raffaele, Via Olgettina, 60, 20132 Milan, Italy
18 Department of Radiological, Oncological and Pathological Sciences, Sapienza University, Viale Regina Elena, 324, 00161 Rome, Italy
19 Department of Imaging, University Medical Centre Utrecht, Heidelberglaan 100, 3584 CX Utrecht, The Netherlands
20 Department of Radiology, Breast Imaging Service,Memorial Sloan Kettering Cancer Center, 300 E 66th Street, New York, NY 10065, USA
21 Diagnostic Radiology, Department of Translational Medicine, Faculty of Medicine, Lund University, Skåne University Hospital Malmö, SE-205 02 Malmö, Sweden
22 Department of Radiology, Duna Medical Center, Budapest, Hungary
23 Department of Biomedical Sciences for Health, Università degli Studi di Milano, Via Morandi 30, 20097 San Donato Milanese, Milan, Italy
24 Unit of Radiology, IRCCS Policlinico San Donato, Via Morandi 30, 20097 San Donato Milanese, Milan, Italy

Absztrakt

Cikkünk összefoglalja a nőknek és beutaló orvosoknak nyújtandó információkat az emlő ultrahangról. Az ultrahang fizikai alapelveinek, technikai eljárásainak és biztonságának ismertetése után, ismertetjük a korrekt diagnózis felállításának lehetőségeit a klinikai helyzettől függően.

A következő egyértelmű indikációk esetén a nőknél emlő ultrahang vizsgálat javasolt:  tapintható csomó; hónalji kóros nyirokcsomó; első diagnosztikai módszerként a 40 év alatti klinikai rendellenesség esetén illetve a terhes vagy szoptató nők vizsgálatára; mammográfián vagy MRI-n látott rendellenesség; gyanús emlőbimbó váladékozás; az emlőbimbó újonnan kialakult befelé fordulása; bőr behúzódása; emlőgyulladás; kóros terület a műtéti heg körül emlő megtartó műtét vagy teljes emlőeltávolítás után. Rendellenesség az implantátum körül; magas rizikó faktorú nők szűrése amennyiben MR nem készül, ismert emlőrák loko-regionális kiterjedésének meghatározása amennyiben MR nem készül; perkután beavatkozások célzása (tűbiopszia, műtét előtti jelölés), neoadjuváns kezelés követése, amikor MRI nem történik.

Indikáció lehet még a sűrű (denz) emlőszövettel rendelkező 40-74 éves korú nőknél a mammográfia kiegészítése.

Mindazonáltal, mint önálló vizsgálómódszer az emlőrák szűrésére a mammográfia helyett az emlő ultrahang nem alkalmas.

Szemléltetjük az emlő ultrahang leletének felépítését, osztályozási rendszereket, mint pl. a BIRADS és a következetes betegvezetési ajánlásokat.Tájékoztatást adunk a további vagy új ultrahang technológiákról is, mint a color-Doppler, elasztográfia és automatizált teljes emlő ultrahang. Végezetül, 5 gyakran feltett kérdésre válaszolunk.

Főbb megállapítások

• Az ultrahang megfelelő eszköz a feltételezett daganatok vizsgálatára minden korosztálynál, és a 40 év alatti nők vizsgálatára
• Az ultrahangon látható gyanús léziók esetében ajánlott az ultrahang által vezérelt biopszia elvégzése, még a tapintható elváltozásoknál is.
• A magas kockázatú nők ultrahanggal szűrhetőek, különösen akkor, ha az MRI nem végezhető el.
• A kiegészítő ultrahang növeli az emlőrák felfedezését, de az álpozitív-, biopsziás- és kontrollvizsgálatok számát is.
• Az emlő ultrahang nem alkalmas önálló szűrési módszerként.

Kulcsszavak

emlőrák ● emlő ultrahang ● BIRADS ● Color-Doppler ● Elasztográfia ● Automatizált teljes emlő ultrahang

Bevezetés

Az emlő ultrahang egyike a négy fő vizsgálómódszernek az emlő elváltozások diagnosztizálására, a mammográfiával, MRI-vel és képi-vezérelt tűbiopsziával együtt.Ez a cikk a harmadik a sorozatban, amely ajánlásokat ad a nőknek az EUSOBI részéről. Az első a mammográfiára [1;2], a második az emlő MRI-re összpontosított [3]. Címzettjei maguk a nők és azokkal a betegekkel foglalkozó orvosok, akiknél az emlő ultrahang vizsgálata szóba jön/jöhet. Hét speciális tájékoztatót (A-G) és öt gyakran feltett kérdést fogalmazunk meg, amelyek segítik a közvetlen kommunikációt a nőkkel. Figyelembe véve a nyilvánvaló különbségeket az európai országok között a rendelkezésre álló technológiák, nemzeti irányelvek, klinikai gyakorlatok, egészségügyi ellátórendszerek és biztosítási fedezet szempontjából, ezek az ajánlások különbözően alkalmazhatóak a helyi körülményekhez igazítva.

A keresés a PubMed / Medline rendszeren történt a 2007 januárjától 2016 decemberéig közzétett dokumentumok között, később 2017 decemberéig bővítve, az „emlő” és „ultrahang” kifejezésekre. A cikk céljához leginkább megfelelő tájékoztató tartalmú cikkek referenciaként kerültek választásra, különös tekintettel az előre meghatározott kérdésekre: biztonság / minőség; protokollok és technikák; tesztműködés (érzékenység és sajátosság); szűrő és klinikai indikációk. Más cikkek a szerzők javaslata által kerültek a referenciák közé.A teljes szöveg a szerzők kettős értékelésén ment keresztül, saját szellemi termékük hozzáadásával.Ugyanakkor, mivel sok különböző kérdést vettünk figyelembe, az egyéni szerzők, akik általában egyetértenek ezekkel az ajánlásokkal, eltérő véleménnyel lehetnek az egyes nyilatkozatokról.

Általános kérdések, biztonság és minőség

Az ultrahang egy olyan képalkotó módszer, amely a hanghullámokon alapszik, azaz nem röntgensugárzáson. A hanghullámok által a belső teststruktúrák képei megjeleníthetőek. Ez az eljárás különösen az emberi hallás felső határát meghaladó frekvenciával rendelkező hanghullámokat használja (16 Hz-től 20 kHz-ig korlátozva), ezt definiáljuk ultrahangként, különösen a legalább 1 MHz-es frekvenciákat, amelyek képesek behatolni a biológiai szövetekbe. A képeket ultrahanghullámok impulzusainak a szövetekbe történő továbbításával kapjuk, amely egy ultrahang átvitelére és fogadására alkalmas jeladó (transzducer, vizsgálófej) segítségével jön létre. A közvetítőközegként használt gélt az ultrahang-vizsgálófej és a vizsgálandó régió bőrének közé helyezik. Ezek a hullámok különbözőképpen – akárcsak a visszhang – verődnek vissza a szövetekről, innen származik az echográfia megnevezés, vagy más ezzel egyenértékű megnevezések, mint a szonográfia és ultrahang. A visszaverődött hullámokat a transzducer fogadja és elektromos jelekként továbbítja a számítógép számára, amely végül képeket generál [4;5].

Fontos, hogy az ultrahang olyan technika, amely nem teszi ki a pácienst sugárzásnak és az ehhez kapcsolódó kockázatoknak Az orvosi képalkotáshoz használt ultrahanghullámok nem okoznak sérülést az emberi szövetekben, lehetővé téve egy nagyon biztonságos diagnosztikai módszert [4–6]. Az emlő ultrahangra nincsenek ellenjavallatok. Gyakorlati nehézségek merülhetnek fel a súlyos fogyatékossággal élő nőknél, akik megakadályozzák a helyes pozicionálást, vagy elhízott nők esetében a korlátozott szöveti-behatolási mélység miatt. Az emlő ultrahang költsége hasonló a mammográfiáéhoz és sokkal alacsonyabb, mint az emlő MRI-é, bár a vizsgálatot végző orvos által eltöltött idő általában nem (vagy csak alig) szerepel a finanszírozásban.Az ultrahangos berendezések műszaki minőségének biztosításakor speciális protokollokat kell követni [7, 8]. Általános javaslatként a nőknek tudniuk kell, hogy a 10 évnél régebbi ultrahangberendezések nem tudják a legkorszerűbb vizsgálati eredményeket elérni [8, 9].

A leggyakoribb ultrahang képalkotási mód használatakor (azaz ha a transzducert manuálisan mozgatják a páciens testfelületén, kézi-, más néven manuális ultrahangként), az emlő ultrahang diagnosztikai teljesítményét döntően a kezelő saját kompetenciája és tapasztalata befolyásolja. Ennek következtében az emlő kézi ultrahang vizsgálatát csak speciálisan képzett és tapasztalt orvosok végezhetik, elsősorban olyanok, akik emlődiagnosztikai jártassági/licenc vizsgával bizonyították képzettségüket. Tény, hogy az európai országok túlnyomó részében a kézi emlő ultrahangot orvosok, nem pedig radiográfusok vagy úgynevezett „szonográfusok” végzik. Megjegyzendő, hogy automatizált 3 dimenziós teljes emlő ultrahangot radiográfusok is használhatnak az emlő vizsgálatára, de a képek értékelése mindig megköveteli, egy, a kézi emlő ultrahangban járatos szakértő tapasztalatát, annak érdekében, hogy az álpozitív és álnegatív eredményeket a lehető legalacsonyabb szinten tartsa [11]. Amennyiben gyanús elváltozást találunk az automatizált ultrahanggal, kézi ultrahang vizsgálat szükséges az elváltozás létezésének megerősítésére és ennek függvényében a klinikai döntés meghozatalára [12, 13].

A kézi ultrahang során az orvos kiválasztja és rögzíti a dokumentálandó képeket, és hozzáférhetővé teszi azokat a lelettel együtt. Valójában, a többi emlővel kapcsolatos képalkotó eljárással ellentétben, mint például a mammográfia vagy az MRI, a kézi ultrahang vizsgálat túlnyomó többsége nem kerül rögzítésre. Megjegyzendő, hogy sok tapasztalt emlő radiológus az aggodalomra okot adó területek célzott vizsgálatára használja az emlő ultrahangot, dokumentálva a vizsgálat során észlelt rendellenességeket. Ha teljes emlő vizsgálatot végeznek, dokumentálni kell legalább egy képet, minden egyes kvadránsról és a retroareoláris régióról, adott esetben az axilláról, abban az esetben is, ha nincs kóros elváltozás. Nevezetesen, ha egy vizsgáló az ultrahang vizsgálat során figyelmen kívül hagy egy rendellenességet, akkor ez a rendellenesség nem lesz elérhető az ultrahangos vizsgálat újbóli átnézésénél. Ez viszont azt jelenti, hogy a kézi emlő ultrahang vizsgálatának minőségbiztosítása nagyobb kihívást jelent, mint más emlővizsgálati módszereknél, mivel a diagnosztikai eredmény jobban függ az emberi tényezőtől, azaz a vizsgáló személytől. Harmadik felek nem tudják visszanézni az előző vizsgálatot, kivéve azokat az eredményeket, amelyeket az eredeti vizsgáló képekkel dokumentált. Ez azonban nem igaz az automatizált teljes emlő ultrahang rögzített protokolljára, ahol a teljes vizsgálatot rögzítik, még akkor is, ha ennek a technikának más specifikus korlátai vannak (lásd alább).

Az emlő radiológus összehasonlíthatja az ultrahang eredményeket a mammográfia és az MRI adataival, integrálhatja a klinikai információkat, így megfelelően meghatározhatja a további teendőket az időintervallum és a javasolt további képalkotó módszerek alapján és amennyiben szükséges képalkotó eljárás által vezérelt percutan biopsziát végezhet. Az EUSOBI határozottan arra ösztönzi a nőket, hogy emlő jártassági licenccel rendelkező radiológusokhoz forduljanak az emlő ultrahangjuk elvégzésére.

„A” Megjegyzés:  A kézi emlő ultrahang nagyban függ a vizsgáló szakembertől, ami azt jelenti, hogy a vizsgáló saját tapasztalata és szakértelme határozottan befolyásolja az eredmények megbízhatóságát. Ez azt jelenti, hogy az emlő jártassági licenccel rendelkező radiológusok a legmegfelelőbb szakemberek a kézi emlő ultrahang elvégzésére. Képesek ellenőrizni az emlő ultrahang vizsgálat megfelelősségét, hogy egyeztessenek más, már elvégzett képalkotó vizsgálatokkal (mammográfia vagy MRI), hogy további képek elkészítését vagy tűbiopsziát javasoljanak és végezzenek el, valamint hogy meghatározzák a következő szűrővizsgálat időpontját. Az emlő ultrahang az egyik olyan eset, amikor a vizsgáló szakértelme még nagyobb jelentőséggel bír, mint a technikai felszerelés minősége. Az iránymutatások általános szabályként azt javasolják, hogy a 10 évnél idősebb berendezéseket ki kell cserélni [9]. Ezért, emlő jártassági licenccel rendelkező radiológust kérjen arra, hogy elvégezze az emlő ultrahangot és kérjen műszaki érvényességi időn belüli, nem elavult ultrahangos berendezést.

 Vizsgálati protokoll és technikai kérdések

A nőnek világos instrukciókat és magyarázatokat kell adni a teljes eljárásra vonatkozóan. Az emlő ultrahang elvégzéséhez szükséges optimális protokoll megköveteli, hogy a páciens hanyatt feküdjön, felülről derékig levetkőzzön, karjait feje fölé hajlítsa, hogy az emlő feszes legyen, valamint ferde helyzetben az emlő külső részét és szükség esetén az axillát vizsgálni lehessen [13]. Az emlő ultrahang olyan nőknél is elvégezhető, akik nem tudnak lefeküdni, vagy a karjaikat a fejük fölé hajlítani, bár ezekben az esetekben nehezebb a vizsgálat kivitelezése, és az eredmények kevésbé pontosak lehetnek. Egy klinikai ultrahang-gépet, amelynek a lineáris transzducere 10 és 15–18 MHz között van, a felszíni részletekre vagy a kis mellekre, a 4–8 MHz-el működő transzducert a mélyebb területekre vagy nagyon nagy mellekre kell alkalmazni. Ultrahang gélt mindig kell használni, hogy lehetővé tegye az ultrahanghullámok terjedését a transzducerből az emlőszövetekbe. A transzducert az emlőre helyezik, és több irányban mozgatják, enyhe nyomással, így az ultrahang vizsgálat általában fájdalommentes és jól tolerálható. Fontos, hogy sok esetben az emlő ultrahang célja, hogy konkrét klinikai tüneteket vagy más képalkotó módszerek által észlelt elváltozásokat azonosítson. Sok esetben csak egyoldali, célzott emlő ultrahang vizsgálatot végeznek, nem pedig kétoldali teljes emlő ultrahangot. Tehát az, hogy mindkét emlő, egyik oldali emlő vagy az emlőnek csak egy részét vizsgálják ultrahanggal, az függ a vizsgálat okától, a mammográfián látott emlő sűrűségététől és a helyi protokolltól. Az axillát (hónaljat) klinikai vagy radiológiai rendellenességekkel rendelkező nőknél vagy olyan nőknél vizsgálják, akiknek a családi anamnézisben emlőrák van, valamint bármikor, ha a radiológus ezt hasznosnak ítéli. Megjegyzendő, hogy az axilla rutinszerű emlő ultrahang vizsgálata negatív mammográfia után nem eredményzte több emlőrák kimutatását, ellenben növelte az álpozitív eredmények számát [14]. Ha gyanús csomók láthatók az axillában, más, közeli nyirokrégiókat (pl. a szupra- vagy infraklavikuláris régiót, a nyakban vagy a kulcscsont alatt) szükségessé válhat megvizsgálni.

„B” Megjegyzés:  Kövesse gondosan a radiológusok utasításait ultrahang vizsgálat során. A radiológus meg fogja kérni, hogy a törzsét vagy karjait mozgassa, annak érdekében, hogy az emlők a legjobb pozícióban legyenek ahhoz, hogy megvizsgálja. Az Ön együttműködése szükséges a legjobb diagnosztikai eredmény eléréséhez és a vizsgálati idő csökkentéséhez. Szükséges, hogy a transzducer bizonyos nyomást gyakoroljon az emlőre, annak érdekében, hogy elkerüljük az artefaktumok (azaz a képek nem kívánatos módosítását, ami esetleg csökkenti a vizsgálat diagnosztikai eredményét) keletkezést. Ha a nyomás kellemetlen, azonnal jelezze a radiológusnak.

További ultrahang technikák

Mind a color-Doppler, mind az elasztográfia speciális eljárások, amelyek azultrahang gépeken rendelkezésre állhatnak. Napjainkban szinte az összes ultrahangberendezés rendelkezik a color-Doppler üzemmóddal. Az elasztográfia sokkal kevésbé elterjedt, és jelenleg csak néhány központban használják, különleges esetekben.A color-Doppler kihasználja a Doppler-effektust, egy olyan fizikai jelenséget, amely szerint a hullám frekvenciája vagy hossza változik egy olyan megfigyelő számára, aki a hullámforrás felé mozog, vagy fordítva. Jó példa erre a hangmagasság megváltozása, amikor egy jármű szirénáját halljuk, miközben közeledik, majd távolodik. Az erek color-Doppler ábrázolása rendszerint nyomás gyakorlása nélkül vagy a transzducer minimális nyomásával történik, az erek összenyomódásának megakadályozására [15], rendszerint az általános szürke-skálán megjelenített képek fölé helyezve (ez a duplex modalitás). Ez a módszer lehetővé teszi az erek azonosítását az emlőszövetben, főként a szolid (szöveti jellegű) elváltozásokban és környezetükben. Az erek jelenléte további kritériumként szolgálhat a rosszindulatú és a jóindulatú elváltozások megkülönböztetéséhez, de önmagában nem elegendő a lézió jellemzéséhez [13, 16]. Továbbá, ha ultrahangvezérelt biopsziát végzünk, a color-Doppler hasznos lehet az erek lefutásának megjelenítésére, annak érdekében, hogy elkerüljük a tűvel való áthaladást rajtuk, ami vérömlenyt okozhat [17].

Az elasztográfia a szöveti keménységet méri az adott lézió ultrahangképén mechanikai nyomás alkalmazása után [18]. A nyomást főként kézi hatással érik el, ami a transzducer nagyon gyengéd megnyomását igényli (nem okoz kellemetlenséget) vagy ultrahanghullámokat használnak mechanikai nyomásforrásként (nyíróhullámos elasztográfia) [19]. Az eredmények értelmezésének magyarázata, hogy a rosszindulatú szövetek többnyire, de nem mindig, keményebbek, mint a jóindulatú szövetek. A színkódolt képek az eredmények vizuális megjelenítésére szolgálnak. A nyíróhullám technika használatakor az elváltozás keménységének mennyiségi meghatározását (kilopascal, kPa vagy m / s) adjuk meg. Ezt a módszert alkalmazva a specifitás jelentős növekedését jelentették [20]. Az emlő elváltozásainak elasztográfiás értékelését nemrégiben társították a BIRADS rendszerhez (lásd alább a BIRADS kategóriákat) [21].

Azonban, sem a color-Doppler, sem az elasztográfia nem kötelező elemei az emlő ultrahang vizsgálatának. Más kiegészítő ultrahang technikák, mint például a harmonikus képalkotás és a panoráma ultrahang képalkotás is társítható a szürkeskálás képekhez.

Automatizált teljes emlő ultrahang

Az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal (FDA) által 2009-ben jóváhagyott automatizált teljes emlő ultrahang lehetőséget nyújt, hogy egy hitelesített vizsgálati protokollt követve, háromdimenziós térfogati képet kapjunk az emlőről [22,23]. Ezt a vizsgálatot (az adatgyűjtés részét) végezheti radiográfus, azaz asszisztens is. A betegek előkészítésének és vizsgálatának teljes ideje körülbelül 10-15 perc [10]. Hosszabb időre akkor van szükség, ha többszörös vizsgálatot kell végezni nagy emlőkön. Amint azt fentebb kifejtettük, az automatizált képszerzés még mindig magába kell, hogy foglalja a kézi emlő ultrahangban jártas szakértő utólagos értékelését és leletezését. Ha az eredmények további vizsgálatot tesznek szükségessé, a pácienst vissza kell hívni egy kézi ultrahang vizsgálatra. Az automatizált emlő ultrahang fő előnye, hogy kevésbé függ az operátortól, ami a vizsgálat nagyobb reprodukálhatóságát eredményezi. A fő hátránya a visszahívás szükségessége a pozitív vizsgálat esetén, amelynek száma tovább nő az álpozitív eredményekkel, így 100 szűrt nő esetében a visszahívási arány 28,5-re emelkedett [23]. A lehetősége annak, hogy ezt a technikát használjuk, mint kiegészítő eszköz az egyéb kockázati tényezők nélküli denz emlőjű nők szűrésére, a mammográfiával kimutatott emlőrák arányt további 2,4-el növeli 1000 szűrt nő esetén. Jól megtervezett, további nagy tanulmányokra még szükség van.

Mivel az automatizált emlő ultrahang még mindig nem használatos széles körben, ezért ebben a cikkben, amikor az emlő ultrahang kifejezést használjuk egyéb specifikáció nélkül, a kézi emlő ultrahangra gondolunk.

„C” Megjegyzés: Az automatizált emlő ultrahang használata ígéretes, de még mindig viszonylag korlátozott. Ha egy nőt ezzel a módszerrel vizsgálnak, fontos megjegyezni, hogy a lelet egy radiológus által elvégzett külön kiértékelés eredménye, így ha gyanús elváltozást észlel, a nőt vissza kell hívni, és célzott kézi ultrahang vizsgálatot kell végezni

Az emlő ultrahang vizsgálat után

A vizsgálat befejezésekor a páciensek papírtörlőt vagy szövet törülközőt kapnak, amivel a maradék zselét le tudják törölni. Ezután a páciens felöltözhet és hazamehet. A leletet általában a vizsgálat végén megírják. Ha komplex klinikai előzményekkel és/vagy más képalkotó eljárásokkal való összevetésre van szükség, a lelet megírásához több időre van szükség. Az esetek többségében az emlő radiológus közvetlenül a vizsgálat után beszél a pácienssel. A leletek rendelkezésre állásának ideje országonként és központonként változhat. Automatikus emlő ultrahang esetén lásd feljebb a „C” megjegyzést.

Az ultrahang vizsgálat teljesítőképessége

Ez egy vizsgálat általános képességét jelenti, itt azt, hogy az emlő ultrahang helyes diagnózist hozzon létre, vagyis hogy az emlőrákot, ha jelen van, megjelenítse (érzékenység), vagy kizárja azt, ha nincs (specifitás).

Nem létezik tökéletes vizsgálómódszer. Ez igaz az emlő ultrahangra is [6, 25-27]. Érzékenysége és specificitása is függ az adott klinikai helyzettől (azaz az indikációtól), amelyben alkalmazzák. Különösen nagy az alkalmazás különbsége azoknál a nőknél, akik tünetekkel jelentkeznek (diagnosztikus vizsgálat), vagy akik tünetek nélkül (szűrővizsgálat).Figyelembe véve, hogy a vizsgálat nagyban az operátortól függ és a tényt, hogy a legtöbb ultrahang vizsgálatot kiegészítésként, más vizsgálatokkal (klinikai vizsgálat és mammográfia) együtt végzik, nehéz az ultrahang érzékenységét pontosan meghatározni. Erősen változik az elváltozás méretétől, az emlőszövet típusától, és mint minden módszer, a pácienstől is függ.Amikor egy páciensnek körülírt elváltozása van, jellemzően tapintható csomó, az ultrahangot célzott vizsgálatként használják, ilyenkor magas érzékenységű [6]. Ebben a klinikai helyzetben az ultrahang hasznos a folyadék tartalmú jóindulatú elváltozások (ciszták) megkülönböztetésére a szolid elváltozásoktól, karakterizálva ezeket. Ez segít eldönteni, hogy kell-e ultrahang-vezérelt tűbiopsziát végezni [21].

Mivel az emlő ultrahang negatív prediktív értéke (NPV), azaz annak a valószínűsége, hogy a negatív vizsgálat valóban negatív (nincsen jelen emlőrák) általában nem tökéletes (mint a mammográfia esetében), a malignitás kizárása az ultrahang és a mammográfia együttes értékelését igényelheti, a klinikai eredményeket is figyelembe véve. Ultrahanggal kizárható a rosszindulatú daganatok kialakulása olyan kórjelző eredmények esetén, mint az egyszerű ciszták, vagy ha egy kevésbé gyanús elváltozás (pl. néhány mammográfián látott aszimmetria), amely összefüggést mutat az ultrahanggal látott homogén, magas echogenitású normál mirigyszövetekkel, vagy egy mobilis, rugalmas, jól körülhatárolt ovális képlet, amely lehet egy fibroadenoma. A mammográfia elvégzését az ultrahang mellett mindig meg kell fontolni, ha a rosszindulatú daganat kialakulásának valószínűsége elég magas, általában a 40 év feletti nőknél, vagy azoknál, akiknél nem típusos ultrahang képet látunk. A mammográfián látott szolid elváltozások karakterizálására az emlő ultrahang érzékenysége magas, ellenben alacsonyabb az izolált meszesedések megítélésére, azaz ha a meszesedéshez nem társul szolid eltérés. Ha az emlőrák gyanúja megmarad a célzott ultrahang után, vagy ha a lézió nem egyértelműen kimutatható az ultrahangon, további vizsgálatokra van szükség, mint például a mammográfia-vezérelt (stereotaxiás) biopszia, vagy bizonyos esetekben kontrasztanyagos MRI vagy kontrasztanyagos mammográfia.A denz emlőjű nőknél az ultrahang-szűrés 1000-ből 2-7 olyan esetet tár fel, amikor az emlőrák a mammográfián nem látszott [27, 28]. Oka a mammográfia korlátai mellett egyéb rizikófaktorok megléte. A további emlőrákok kimutatásának aránya (1000-ből több, mint 2) előfordulhat a népesség előválogatása miatt is. A denz emlő elfedő hatása az ultrahang esetén alacsonyabb, mint a mammográfiánál. Általánosságban elmondható, hogy az ultrahang érzékenysége jó, még azoknál a kis emlőrákoknál is, amelyek denz (általában magas echogenitású) emlőszövetben fordulnak elő, mikrokalcifikációval vagy anélkül. Az érzékenység csökken nagy/zsíros/inhomogén szövettel rendelkező emlők esetén, vagy ha több, egymásra vetülő zsírszöveti réteg van jelen, illetve az emlő masztopátiás változásai miatt. Az érzékenység erősen változik a lézió méretétől, tapinthatóságától, a környező szövet összetételétől és az emlőmérettől függően.

Megjegyzendő, hogy az emlő ultrahang számos nem tapintható jóindulatú léziót is észlel, amelyek nagyon gyakoriak az emlőben és egyébként észrevétlenek is maradnának. Ezek néha tűbiopsziát igényelnek, a jóindulatú eredet bizonyítására (álpozitív). Ez az egyik legnagyobb hátránya az emlő ultrahangnak, ha szűrőeszközként használjuk. A denz emlőjű nők kiegészítő ultrahang szűrővizsgálatának szisztematikus kiértékelése nagyon alacsony pozitív prediktív értéket mutat mind a kézi, mind az automatizált emlő ultrahangnál (3,2 – 7,5%) a biopszia aránya viszont magas, körülbelül 6% [29]. Az ultrahangon nem látható vagy nem észlelt invazív emlőrákok általában nagyon kicsik, az emlőbimbó mögött vagy olyan elváltozások mögött helyezkednek el, amelyeket nehéz megkülönböztetni a normál mirigyektől, a zsírszövetektől, vagy a fibrocisztás elváltozásoktól. Ilyen például az invazív lobuláris emlőrák, amely az emlőrákok 15% -át teszi ki [30]. Az ultrahangon szintén rejtve maradhatnak a mikro-invazív és a diffúz módon növekvő emlődaganatok. Ennek megfelelően a klinikai vizsgálat (tapintás), a mammográfia vagy az MRI vizsgálat nem maradhat el negatív emlő ultrahang vizsgálat mellett sem, még akkor sem, ha az ultrahangot célzottan a vélt elváltozásnál használták. Továbbá az ultrahang a mammográfiánál kevésbé érzékeny a nem invazív emlőrákoknál (ductalis carcinoma in situ, DCIS), amelyek a mammográfián általában meszesedés formájában észlelhetők [31].

„D” megjegyzés: Amikor mind a mammográfiát, mind az emlő ultrahangot elvégzik, a mammográfiát kell, hogy kövesse az ultrahang. A legjobb forgatókönyv az, hogy mind a mammográfiát, mind az ultrahangot ugyanaz a radiológus egyidejűleg értékeli, így összesített következtetést von le a két vizsgálatból. Radiológusa javasolhat kiegészítő ultrahangot a negatív mammográfia ellenére, ha nagyon denz emlője van vagy más kockázati tényezők figyelembevételével. Ha tapintható csomót érez, az ultrahang lehet az elsődleges vizsgálómódszer, különösen 40 éves kor alatt.

Emlő ultrahang vizsgálat indikációi

Az 1., 2. és 3. táblázatok az emlőrák ultrahang vizsgálatának határozott, lehetséges és nem megfelelő indikációit tartalmazzák. A következő bekezdésekben részletesen ismertetjük azokat az indikációkat, amelyek klinikailag leginkább relevánsak vagy vitatottak.

Szűrés

Ultrahang javasolt olyan magas rizikófaktorú nőknél, akiknél nem tudnak MRI-t végezni. A 30-35 év alatti, nagyon fiatal nőknél önmagában, valamint idősebb nők mammográfiájának kiegészítéseként [32, 33]. Megjegyzendő, hogy a BRCA mutációt hordozóknál az emlőszövet sugárterhelésére gyakorolt nagyobb érzékenység bizonyítéka [34] a mammográfia elkerülését javasolja, legalábbis fiatal korban.

1. táblázat: Emlő ultrahang vizsgálat határozott indikációi

• Tapintható csomó
• Axilláris adenopátia (hónalji kóros nyirokcsomó)
• Első vizsgálómódszer klinikai rendellenességek esetén 40 éves kor alatt
• Első vizsgálómódszer klinikai rendellenességek esetén terhes vagy szoptató nőknél
• Mammográfián vagy MRI-n látott gyanús eltérés/
• Gyanús mellbimbó váladékozás
• Mellbimbó újonnan kialakult befelé fordulása
• Bőr behúzódása
• Emlőgyulladás
• Kóros terület a műtéti heg körül – emlőmegtartó műtét vagy teljes emlőeltávolítás után
• Implantátum rendellenesség
• Magas rizikó faktorú nők szűrése különösen, ha az MRI elvégzése nem lehetséges
• Ismert emlőrák loko-regionális kiterjedésének meghatározása, különösen, ha MRI elvégzése nem lehetséges
• Intervenciós beavatkozások célzása (tűbiopszia, műtét előtti lokalizáció, folyadék drenázs)
• Neoadjuváns kezelésben részesülő emlőrákos betegek követése, különösen, ha MRI elvégzése nem lehetséges

__________________________________________________________________________

2. táblázat: Emlő ultrahang vizsgálat lehetséges indikációi

• Sűrű emlőszövettel rendelkező 40-74 éves korú nőknél a mammográfiás szűrés kiegészítéseként
• Mammográfián rejtett (okkult) emlőrákos betegek vizsgálataHa negatív klinikai vizsgálat ellenére a páciens tapintható csomót jelez A menstruációs ciklussal össze nem függő újonnan jelentkező fájdalomElváltozás azonosítása műtét alatt és a sebészileg eltávolított szövet ultrahang vizsgálata

__________________________________________________________________________

Azoknál a nőknél, akik átlagos vagy közepes kockázatúak és denz emlőjük van, a negatív mammográfia után kétoldali kézi vagy automata emlő ultrahang elvégzése javasolt a lehetséges emlőrák kimutatásának érdekében, még akkor is, ha ennek azaz ára, hogy magasabb az álpozitív eredmények miatti visszahívások száma. Ezenfelül az ultrahanggal észlelt invazív emlőrákok, amelyek kis méretűek és nem tapinthatóak, nagyobb valószínűséggel gyógyíthatóak [35]. Figyelembe véve azokat az intervallum rákos megbetegedéseket, amelyek két, ütemezett szűrővizsgálat között alakultak ki, egy tanulmány kimutatta, hogy azoknál a denz emlővel rendelkező nőknél, akiknél kiegészítő emlő ultrahangot végeztek mammográfia után, a két vizsgálat között kialakult intervallum daganatok száma lecsökkent ugyanarra a szintre, mint amit azoknál a nőknél tapasztaltak, akiknek nem denz az emlőjük és csak mammográfiával voltak szűrve. Ezek az eredmények alátámasztva a kutatások szükségességét a denz emlőjű nők kiegészítő ultrahang vizsgálatáról. Egy 2009-ben közzétett szisztematikus áttekintés [37] arról számolt be, hogy a negatív mammográfia után elvégzett szűrő emlő ultrahang az American College of Radiology (ACR) szerinti 2–4-es emlő sűrűségű nőknél 0,32% -os kimutatási arányát eredményezte (átlag méret 9,9 mm, negatív nyirokcsomók). A legtöbb emlőrákot 3 vagy 4 ACR-sűrűségű nőknél észlelték, a biopsziás arány 2,3%-4,7%-ra, a pozitív prediktív érték pedig 8,4%-13,7%-nek bizonyult- utóbbi a mammográfia pozitív prediktív értékének körülbelül egyharmada.

Egy nemrégiben készült tanulmány kimutatta, hogy az ultrahang azon képessége, hogy kimutassa az emlőrákot, hasonló a heterogén vagy legalább egy kvadránsban rendkívül sűrű emlőszövettel plusz egy rizikófaktorral rendelkező tünetmentes nők mammográfiájához, még úgy is, hogy kompromisszumként magasabb az álpozitív visszahívások és biopsziák száma [38].

3. táblázat: Emlő ultrahang vizsgálat nem elfogadott indikációi

• Emlőrák szűrése átlagos kockázatú nőknél 40 éves kor alatt
• Emlőrák szűrése mammográfia helyett, átlagos kockázatú nőknél 40 éves korban vagy efelett
• Korábban emlődaganatos betegségében szenvedő nők utánkövetésére mammográfia helyett
• Diffúz, kétoldali, menstruációt megelőző emlőfájdalom
• Emlő implantátum épségének vizsgálata tünetmentes nőknél

__________________________________________________________________________

Kínai nőknél kimutatták, hogy az ultrahang szűréssel detektált betegségek utáni tünetmentes, általános túlélés hasonló, mint a mammográfiával szűrt nők esetében. Azonban az emlő ultrahang teljesítménye nem vonatkoztatható az európai vagy amerikai társadalomra, egy olyan lakosságban kapott eredmény alapján, ahol gyakoriak a kicsi és denz emlők. Összefoglalva, a kiegészítő ultrahang szűrés kimutathat biológiailag fontos daganatokat, de nincs elegendő bizonyíték ahhoz, hogy a kiegészítő ultrahang szűrést általános irányelvként elfogadják. [40]. Jól megtervezett, megfelelő időtartamú utánkövetéssel rendelkező tudományos kutatásokra van szükség ebben a témában.

Amikor fontolóra vesszük az ultrahang szűrés lehetőségét, az egyik lényeges kérdés az álpozitív eredmények kockázata. Az ultrahang szűrés által indikált biopsziák esetében 10 alkalomból kevesebb, mint egyszer volt az elváltozás malignus [41]. Ha a lakosság körében egy vagy két évente ezt a módszert alkalmazzák, a biopsziák indikációjának magas aránya jelentős problémákat fog okozni: így minden egyes nő élete során egy vagy két emlőbiopszián átesne. Ezen felül az ultrahang szűrés időigényesebb, mint a mammográfia mind a beteg, mind a radiológus számára. Míg az emlő ultrahang szűrése kb. 20 percet vesz igénybe, a mammográfiás szűrés felvételeit  a radiográfus kb. 5 perc alatt készíti el és további 1-2 percre van szükség, míg a radiológus kiértékeli azokat [42]. Az automatizált teljes emlő ultrahanggal az asszisztens 15-20 perc alatt készíti el mindkét emlő képi adatgyűjtését., Ezt egy radiológusnak később ki kell értékelnie, ami további 5-9 percet vesz igénybe [11]. Ez a módszer viszonylag magas arányban álpozitív eredményekhez vezet [23,43]. További kutatásokra van szükség az automatizált emlő ultrahang szerepének meghatározására.

Az átlagos rizikójú nők esetén nem ajánlott az ultrahang szűrés a mammográfiás szűrés helyett, mivel az ultrahang érzékenysége alacsonyabb lehet (főként zsíros emlőkben), valamint az előforduló álnegatív eredmények miatt rejtve maradhat már kialakult rosszindulatú emlőrák.

Diagnosztikai vizsgálat

Amikor egy páciens rosszindulatú emlőrákra gyanús tünetekkel érkezik, ami tapintható csomót jelent (de lehet még a bimbók befelé fordulása, a bőr körülírt behúzódása/elváltozása, a bimbók savós vagy véres váladékozása), az ultrahang minden esetben kiegészíti a mammográfiát és a klinikai (tapintási) vizsgálatot, korosztálytól függetlenül. Ezt a módszert kell választani akkor is, amikor fiatal nők emlőjében tapintott csomót kell megítélni. Az ultrahang meg tudja határozni a tünetek eredetét fájdalmas ciszták esetén [44]. Ha egy páciens egyoldali, lokalizált, ciklushoz nem köthető emlő fájdalomról számol be a malignitás esélye kevesebb mint 1% [45]. Terhes vagy szoptató nőknél, akiknél tapintható csomó, körülírt emlőfájdalom vagy bimbóváladékozás tapasztalható, szintén az ultrahang az elsődleges módszer a jó és rosszindulatú elváltozások meghatározására [25]. Szükség esetén azonban megfelelő ólomtakarással a mammográfia a terhesség alatt is elkészíthető, egyébként a magzatot a 16. hét után várhatóan amúgy sem érné ettől károsodás.

A diffúz emlőfájdalomra panaszkodó páciensek eseteit (amely általában a menstruációt megelőző időszakban jelentkezik) gyakran elegendő klinikai vizsgálattal megítélni.

A mammográfiával talált elváltozások vizsgálata

A célzott ultrahang kiegészítő szerepet tölt be, ha a mammográfián körülírt képlet vagy aszimmetria látható. Segíthet megkülönböztetni a cisztózus képleteket a szolidaktól és kizárni vagy azonosítani egy aszimmetria hátterében álló szolid képletet. A csoportos meszesedések (főként a 10 mm-nél nagyobb mészcsoportok) esetén az ultrahang felfedezhet társult szolid elváltozásokat, tejcsatorna eltéréseket vagy cisztákban levő léziókat, cisztákat vagy mikrocisztákat, amelyek a diagnózis szempontjából mind kulcsfontosságúak lehetnek [25, 46].

„E” megjegyzés: A mammográfia egyértelműen megbízhatóbb az ultrahangnál a meszesedések azonosításában és jellemzésében. Mindemellett a mammográfián megjelent meszesedések célzott ultrahang vizsgálata ajánlott az esetlegesen társult szolid elváltozások feltárására.

MRI-vel talált elváltozások kivizsgálása

Az emlő MRI a legérzékenyebb módszer a mellrák diagnosztizálására [33], főként, ha a mammográfián nem láthatók meszesedések [47,48]. Megjegyzendő, hogy az MRI-vel talált elváltozások egy része sem ultrahanggal, sem mammográfián nem látható. Azonban felesleges minden ilyen léziónál MRI-vezérelt biopsziát végezni, mert ezek többsége jóindulatú. Az ultrahang alapvető szerepet játszik az MRI-n észlelt elváltozások kidolgozásában. Ha az MRI előtt végzett ultrahang nem mutatott rendellenességet, az MRI-t követően egy második, célzott ultrahang vizsgálat mégis kimutathatja az elváltozást: az MRI-vel talált folyamatok 46-70%-a azonosítható célzott ultrahang vizsgálattal[25], természetesen inkább a nagyobb méretű léziók esetén [49]). Az MRI-n látott elváltozás ultrahanggal való azonosítása lehetővé teszi ultrahang-vezérelt biopszia elvégzését, amely kényelmesebb a páciens számára, olcsóbb és kevésbé időigényes, mint egy MRI-vezérelt biopszia. Megjegyzendő, hogy az MRI-n látott elváltozások megjelenítése az ultrahangon speciális szakismeretet és tapasztalatot igényel, kritikus pontja az MRI- és ultrahangképek térbeli összeegyeztetése. A különbségek a páciens pozicionálásában a két vizsgálatnál nehézségeket okozhatnak az összehasonlítás során és álnegatív biopsziákat eredményezhetnek. Viszont az, hogy egy lézió nem volt kimutatható az MRI előtt elvégzett ultrahangon, majd az MRI-t követően egy második ultrahang vizsgálaton azonosításra kerül, nem jelenti azt, hogy az első vizsgálatot nem végezték el helyesen: a kis léziók észrevehetetlenek maradhatnak ultrahanggal az MRI elvégzése előtt, de láthatóvá válnak, amikor az MRI azonosítja a pontos lokalizációjukat. Marker elhelyezés és nyomon követés az ultrahang-vezérelt biopszia (lásd lejjebb) után szükséges [25,50,51]. Abban az esetben, ha az MRI-vel felfedezett lézió ultrahang-vezérelt biopsziájának patológiai eredménye nem egyeztethető össze az MRI-n látottakkal, az MRI megismételhető. Ha az MRI-n látott gyanús lézió nem felismerhető ultrahanggal, feltétlenül szükséges az MRI-vezérelt biopszia elvégzése [52].

Ultrahang-vezérelt perkután beavatkozások

A legtöbb emlőrákot mammográfiás szűréssel vagy a klinikai tünetek alapján fedezik fel. Az elváltozások kivizsgálásának szabályos folyamata a mammográfia, ultrahang, és – amennyiben szükséges – képalkotó által vezérelt tűbiopszia. Kidolgozásra kerültek a döntés  támogató protokollok az ultrahang által észlelt szolid elváltozások biopsziájáról [21,53,54]. Ha egy gyanús léziót ultrahanggal azonosítanak, az ultrahang az előnyben részesített képalkotó célzási mód a perkután tűbiopsziához [55, 56]. Ez az eljárás gyors, alacsony költségekkel jár, lehetővé teszi a kisebb átmérőjű tűk használatát, csak minimálisan kényelmetlen a páciens számára, és nem teszi ki a pácienseket sugárzásnak. Az ultrahang által vezérelt emlőbiopsziák előnyösebbek a mammográfia vagy MRI-vezérelt tűbiopsziákhoz képest. Az ultrahang által vezérelt beavatkozásokat nem csak radiológusok, hanem a beutaló orvosok is kérhetik, hogy rendelkezésre álljon szövettani diagnózis és megtervezhessék a kezelést. A nyílt sebészeti diagnosztikai biopsziákat csak néhány esetben végezzük, amikor a képi vezérelt biopszia nem lehetséges, vagy a beteg nem egyezik bele.

Függetlenül attól, hogy az elváltozás tapintható-e vagy sem, az ultrahang-vezérlés lehetővé teszi az orvos számára, hogy valós időben kövesse az eljárást, valamint ellenőrizze és amennyiben szükséges módosíthassa a tű helyzetét. A páciens pozicionálása hasonló, mint ultrahang vizsgálat közben. Az emlő összenyomása nem szükséges. A bőrt fertőtlenítik és helyi érzéstelenítő injekciót adnak be. Néhány esetben a bőrön egy kis metszést ejtenek, hogy könnyebb legyen a tű átjutása. A jelenleg jól bevált gyakorlat a 14G-s vagy nagyobb tű alkalmazása (ami alacsonyabb G számú tűt jelent), és három-hat minta vétele [50,51]. Ultrahang-vezérléssel a biopsziát követően elhelyezhetők különböző képalkotó berendezésekkel látható markerek (klipek), különösen akkor, ha az elváltozás, amiből mintát vettünk, eltűnhet a vérzés elfedő hatása vagy nagyon kicsi mérete miatt. Ez az utolsó lépés lehetővé teszi a biopszia helyének összehasonlítását más képalkotó módszerekkel, és neo-adjuváns terápia esetén (azaz a műtét előtt csökkentendő nagy tumorok esetén alkalmazott szisztémás kezelés), hogy a tumor helyzetét a terápiára adott teljes válasz esetén is jelezze.

Az ultrahang-vezérelt tűbiopszia minimálisan invazív és biztonságos módszer az emlő szolid elváltozásainak szövettani diagnózisának felállítására. A szövődmények, mint például a fertőzés és a nagy hematoma (néha pseudoaneurysma) kockázata nagyon alacsony, 1000 alkalomból kevesebb, mint 1-szer fordulhat elő [50, 51]. Továbbá, a nem tapintható léziók műtét előtti lokalizációja, amelyek jelzik a sebész számára a lézió helyzetét vagy kiterjedését hasonlóan könnyen elvégezhető ultrahang-irányítás alatt. A mammográfia és MRI-vezérelt beavatkozások (mind a biopszia, mind a preoperatív jelölés) azoknál a lézióknál merülnek fel, amelyek nem láthatóak ultrahanggal, mivel ezek az eljárások sokkal kényelmetlenebbek és időigényesebbek, mint az ultrahang-vezérelt.

Az ultrahang-vezérelt beavatkozások alatt általában egy asszisztens ill. diagnosztikai képalkotó, radiográfus asszisztál a radiológusnak. Részletesebb információkat, egy, a képalkotó berendezések által vezérelt emlő intervenciókról szóló cikkben talál majd.

Lokoregionális staging

Azoknál a nőknél, akiknél ultrahanggal vagy más képalkotó vizsgálati módszerrel feltételezett emlőrák van jelen, az egész emlőt, melyben a gyanús elváltozás van, az azonos oldali axillát és az ellenoldali emlőt ultrahanggal vizsgálják. Tény, hogy az ultrahang nagyon értékesnek bizonyult az invazív emlőrákok méretének felmérésében, további emlőrák gócok kimutatásában az érintett emlőben, és akár emlőrák felfedezésére az ellenoldali emlőben is [57-59]. Az okkult (rejtett) egyoldali vagy kétoldali emlőrákokat gyakrabban találjuk meg ultrahanggal, ha az ismert emlőrák tapintható vagy nagyobb, mint 2 cm, különösen denz emlőknél [58].

Azonban a legpontosabb módszer a további egyoldali és kétoldali emlőrákok kimutatásra egy újonnan diagnosztizált emlőrák esetén az emlő MRI, annak ellenére, hogy a rutinszerű preoperatív használat még mindig ellentmondásos [3]. Mindenesetre az MRI-n látott további elváltozások miatt, csak akkor lehet megfontolni a terápiás tervezés megváltoztatását, ha az elváltozás malignitása perkután biopszia elvégzése után patológus által igazolt. Ha az MRI-n látható további lézió azonosítható célzott ultrahanggal is (úgynevezett second look ultrahang, amint azt fentebb említettük), úgy ultrahang-vezérelt biopsziát kell végezni [52]. Ha az elváltozás nem azonosítható second look, célzott ultrahanggal, a radiológus egy multidiszciplináris csapattal együtt dönti el a következő lépést, mint például az MRI-vezérelt biopsziát vagy a nyomon követést [3].

Amikor egy invazív emlőrákot újonnan diagnosztizálnak, az axilláris nyirokcsomók állapota fontos a kezelés tervezésében, főként az axilláris kezeléssel kapcsolatos döntéshozatalban (azaz az axilláris nyirokcsomók sebészeti eltávolítása vagy sugárkezelése) és a prognózisban. A nyirokcsomók, amelyek feltételezhetően metasztázisokat tartalmaznak ultrahanggal is kimutathatók, akkor is, ha nem tapinthatók. Ebben az esetben az ultrahang-vezérelt perkután mintavétel (vékony- vagy vastagtű biopszia) teszi teljessé a kivizsgálást [60].

A neoadjuváns kezelés hatásának értékelése

A lokálisan előrehaladott emlőrákokat olyan daganatokként definiáljuk, ha 5 cm-nél nagyobb méretűek és más szervbe nem adnak áttétet, vagy bármilyen méretűek és közvetlenül a mellkasfalhoz vagy a bőrhöz kapcsolódnak, akár klinikailag rögzült axilláris nyirokcsomókat, vagy ha bármelyik infraclavicularis, supraclavicularis vagy mammaria interna nyirokcsomót érintik, függetlenül a tumor stádiumától [61]. Ezeket a tumorokat műtét előtt gyakran kezelik szisztémás kezeléssel, különböző gyógyszerek alkalmazásával, ezt nevezzük neo-adjuváns terápiának. A cél a tumor méretének csökkentése, lehetővé téve a konzervatív műtétet és megakadályozni a távoli szervekre való terjedést. Megjegyzendő, hogy az emlő és axilláris érintettségű daganatok eltérő módon reagálhatnak. Az utóbbi években a neoadjuváns terápia indikációit kiterjesztették a nem lokálisan előrehaladott emlőrákokra is, mint például a kisméretű (kevesebb, mint 2 cm átmérőjű) tripla-negatív rákos megbetegedések (ezek azok, amelyek ösztrogénreceptor, progeszteron receptor és humán epidermális növekedési faktor receptor 2 /HER2 negatívak) [62].

Bebizonyosodott, hogy az emlő ultrahang hasznos eszköz a patológiai válasz korai kimutatására ezeknél a kezeléseknél [63], segítheti a terápia optimalizálását nem megfelelő válasz esetén, lehetővé téve az azonnali kezelés váltást. Meg kell azonban jegyezni, hogy ebben a klinikai helyzetben, az emlő MRI nyújtja a legjobb teljesítményt [64-67].

Páciensek emlő implantátummal

Az emlő ultrahang általában az első vizsgálat, amelyet az implantátummal rendelkező nőknél végeznek, hogy megvizsgálják az emlőimplantátum szövődményeit, amelyek fájdalommal, csomókkal vagy aszimmetriákkal járhatnak. Alkalmazható az implantátum szerkezeti eltéréseinek kimutatására is. Tipusus elváltozás az intrakapszuláris ruptúra (amikor az implantátum felszíne sérül, de a szilikon a kapszula belsejében marad) és az extrakapszuláris ruptúra (amikor a szilikon kiszivárog a sérült kapszulából) [68]. Megjegyzendő, hogy az implantátum körüli fibrotikus kapszula az emlőszövetek természetes implantátumra adott reakciójaként alakul ki.

Az emlőimplantátum épségének megállapítására az ultrahang nagyon specifikus, bár nem túl érzékeny módszer: ha az ultrahang vizsgálat során felmerül az implantátum szakadásának gyanúja, magas a valószínűsége a tényleges szakadásnak; ellenkező esetben, ha nem látszik szakadás ultrahanggal, nem zárható ki az implantátum (általában intrakapszuláris) sérülése. Emellett az ultrahang más implantátummal kapcsolatos komplikációk diagnosztizálására is alkalmas, mint például a fertőzés, a szeróma vagy a granulóma. Általában az MRI a második lépés az ultrahang után ebben a klinikai helyzetben, különösen, ha az intrakapszuláris ruptúra ultrahanggal nem kimutatható [33,69].

Nincs ellenjavallata ultrahang-vezérelt beavatkozások (biopszia, preoperatív jelölés) elvégzésének az emlőimplantátummal rendelkező nőknél [17].

”F” megjegyzés: Ha implantátummal rendelkezik, esztétikai okokból vagy onkoplasztikia műtét miatt, és emlővizsgálatot tervez (beleértve az emlő ultrahangot is), kérjük, amennyiben rendelkezésére áll, adja meg a radiológusnak az emlőimplantátum típusával kapcsolatos összes információt. Sok implantátum típus van (pl. egy vagy két lumenű, csak szilikon vagy szilikon és sóoldat, stb.), és ha a radiológus tisztában van az implantátum típusával, a diagnosztikai pontosság tovább javítható.

Elváltozások azonosítása intraoperatív ultrahanggal és specimen ultrahang

Bár a klinikai gyakorlatban ezt általában nem alkalmazzák, néhány esetről beszámoltak, ahol ultrahanggal azonosították az elváltozást emlőmegtartó műtét során, az ép műtéti szélek jobb elérése érdekében [70,71]. A specimen ultrahang arra használható, hogy megállapítsuk hogy az elváltozás jelen van-e az eltávolított szövetben, és ha igen, ép széllel lett-e kimetszve [71-74]. Ezt főként az olyan, nem tapintható elváltozások esetében alkalmazzák, amelyek nem tartalmaznak meszesedést vagy nem azonosíthatók mammográfiával.

Emlő ultrahang lelet

Az emlők ultrahang vizsgálatát olyan, emlő licencvizsgával rendelkező radiológusnak kell elvégeznie, aki egyben jártas a mammográfiában és a képi vezérelt beavatkozásokban is. A leletnek olyan bevezetéssel kell kezdődnie, amely tartalmazza a klinikai információkat és a vizsgálat indikációját. A technika rövid leírása hasznos lehet a legkorszerűbb berendezések használatának dokumentálásában. A leíró részben részletezni kell az eredményeket, beleértve az emlők rendellenességeit és – ha vizsgáltuk – az axillát is. A leíró résznek tartalmaznia kell: az oldalt, az elváltozások helyzetét négy quadránsra (felső külső, alsó külső, alsó belső, felső belső) felosztva, továbbá a retro-areolaris régiót és/vagy a helyzetét és távolságát a mellbimbótól az óramutató járásával megegyezően; az ultrahang morfológiai jellemzőket; a legnagyobb átmérőjű méretet; a lehetséges összefüggést a fizikális vizsgálat vagy más képalkotó vizsgálatok eredményeivel. Rögzítendő, hogy az előző emlő ultrahanggal vagy más képalkotó vizsgálattal összehasonlítva mutatható-e ki eltérés. A leletet rövid összefoglalóval kell zárni, amely tartalmazza a standard érékelési kategóriákat és ajánlást a további teendőkre. A vizsgáló és a beutaló orvos vagy a páciens közötti lényeges szóbeli információkat dokumentálni kell (az eredeti leletben vagy a lelet kiegészítésében).

A legtöbb országban, jól felépített leletezési és osztályozási rendszert alkalmaznak az ultrahanggal azonosított elváltozások leírására és iránymutatást a további teendőkkel kapcsolatban. Néhány európai országban, pl. az Egyesült Királyságban, az U1-től U5-ig terjedő, ötszintű skálát alkalmazzák, ahol az U jelenti az ultrahangot. Az U1 jelenti a normális állapotot (nincs elváltozás), U2 jóindulatú elváltozásokat, U3 meghatározhatatlan / valószínűleg jóindulatú elváltozásokat, U4 malignitásra gyanús elváltozásokat, U5 malignitásra nagyon gyanús elváltozásokat [75]. A leggyakrabban alkalmazott rendszer az ACR Breast Imaging Reporting And Data System (BI-RADS) [21]. BI-RADS 1 jelenti a normális állapotot (nincs elváltozás), BI-RADS 2 jóindulatú elváltozásokat, BI-RADS 3 valószínűleg jóindulatú elváltozásokat (amelyhez rövid időn belüli – jellemzően 6 hónapos – utánkövetés ajánlott), BI-RADS 4 gyanús elváltozásokat, amelyek esetén ajánlott a tűbiopszia elvégzése, BI-RADS 5 malignitásra nagyon gyanús elváltozásokat, melyek esetén ajánlott a tűbiopszia elvégzése, BI-RADS 6 biopsziával alátámasztott malignitás (a daganat stádiumának meghatározására vagy a neo-adjuváns terápia monitorozására elvégzett ultrahang vizsgálatok számára fenntartva). Végül ez a rendszer tartalmaz egy BI-RADS 0 kategóriát is, amikor nem teljes / nem értékelhető az eredmény és további képalkotó vizsgálatok szükségesek. Fontos, hogy mind az U4 / BI-RADS 4, mind az U5 / BIRADS 5 diagnosztikai kategória esetén szöveti mintavétel szükséges. Az U3 kategóriával ellentétben (amelynél az esetek többségében nagyobb a rák valószínűsége), a BI-RADS 3 kategória alacsony kockázatot jelent (kevesebb mint 2%), és rövid időn belüli (általában 6 hónapos) utánkövetést igényel, de biopszia elvégzése is lehetséges, amennyiben a beteg ezt kéri vagy a nyomon követés bonyolult [21].

„G” megjegyzés: Annak ellenére, hogy a standard értékelési kategóriák használata megkönnyíti a lelet megértését, ne habozzon megvitatni emlő radiológusával az ultrahang vizsgálatának eredményét, amennyiben kérdése van. Főként az U3 vagy a BI-RADS 3 eredmény esetében, ha kíváncsi a tűbiopszia elvégzésének szükségességére vagy ha elgondolkozik a tűbiopszia elhalasztásán, valamint az U4 / BI-RADS 4 vagy az U5 / BI-RADS 5 esetében, illetve amikor további képalkotó vizsgálat elvégzése javasolt (pl. digitális emlő tomoszintézis, MRI).

Következtetések

Az ultrahang egy biztonságos és széles körben elérhető módszer az emlő képalkotó vizsgálatára. Ez a választandó módszer a fiatal (40 év alatti) nőknél, akiknél tapintható csomó van, valamint kiegészítő módszerként idősebb nőknél a mammográfia után, egy tapintható csomó további megítélésére. Az emlőrák szűrésére az emlő ultrahang, mint egyedüli módszer nem elfogadható, azonban opció lehet a denz emlőjű nőknél, mint kiegészítő szűrő módszer, még akkor is, ha magas az álpozitív eredmények száma. Ha egy gyanús lézió esetén szöveti diagnózis szükséges, az ultrahang-vezérelt biopsziát kell előnyben részesíteni, amennyiben a lézió egyértelműen azonosítható ezzel a módszerrel.

Gyakran ismételt kérdések

1. Az emlő ultrahang ártalmatlan vizsgálat?

Igen. Legjobb tudomásunk szerint a felnőtt emberi test károsodásáról nincsenek jelentések az ultrahang használatával összefüggésben, azon az energiaszinten, amit a diagnosztikai orvosi alkalmazás során használnak [4,76].

2. Használható-e a mammográfia helyett az emlő ultrahang az emlőrák szűrésére az általános női populációban, mivel utóbbi megkímél a sugárzástól?

Nem. Az ultrahang önálló diagnosztikai módszerként nem csökkenti az emlőrák általi halálozások számát az általános női populációban, valamint sokkal több biopsziát és rövid időn belüli kontroll vizsgálatot eredményez, mint a mammográfia.

3. Az emlő ultrahang vizsgálat után szükséges-e elvégezni a mammográfiát is?

A válasz a klinikai helyzettől függ. Ahogy fentebb említettük az ultrahang nem elég pontos ahhoz, hogy önálló szűrési módszer legyen az általános női populációnál. A mammográfia kiegészítő módszerének tekinthető, a tünetmentes nők esetén bizonyos kategóriákban (pl. denz emlőjű nők), valamint lehet az első választás, de gyakran nem az egyetlen módszer, ami szükséges, hogy egy tapintható csomót eredetét meghatározzuk, függetlenül az életkortól, az emlő sűrűségétől vagy az emlőrák kockázatától. Kérdezze meg radiológusát, hogy szükség van-e mammográfiára az emlő ultrahang után vagy emlő ultrahangra a mammográfia után. Ő fog tudni válaszolni erre a kérdése és elmagyarázni az indokokat.

4. A nők gondolhatnak úgy az emlő ultrahangra, mint ami mentes minden lehetséges negatív következménytől?

Nem. Ha emlő ultrahangot annak ellenére elvégzik hogy nem indokolt, például általános rizikófaktorú, fiatal nők esetén, nem elhanyagolható az esély álpozitív eredményre, amely további szükségtelen vizsgálatokhoz vezethet, mint pl. tűbiopszia vagy más kiegészítő képalkotó módszerek használata. Ez aggodalmat okoz a nőknek és növeli az egészségügyi rendszer költségeit. Továbbá, a nőknek nem szabad elfelejteniük, hogy ha az ultrahangot helytelenül, önálló szűrőeszközként használják a mammográfia helyett, az emlőrák észrevétlenül maradhat, különösen a zsíros szerkezetű emlőkben.

5. Miután megkapták a kézi emlő ultrahang eredményét, tudnak e a nők megbízható másodvéleményt kapni az elvégzett vizsgálatról?

Ezt a lehetőséget jelentős technikai okok korlátozzák. Ha az eredeti vizsgáló nem vett észre egy elváltozást, akkor arról nincs dokumentáció. Így az esetek többségében, az egyetlen módja annak, hogy valós másodvéleményt kapjunk, az, hogy az emlő ultrahang vizsgálatot egy másik vizsgáló megismétli. Ezért hangsúlyozzuk a minőségbiztosított / hitelesített emlő központok kiválasztásának fontosságát az eredeti emlő ultrahang vizsgálathoz. Megjegyzendő, hogy a mammográfiát egy második radiológus értékelheti anélkül, hogy a vizsgálatot meg kellene ismételni (néhány kivételtől eltekintve, amelyet az eredeti mammográfia technikai hiányossága okoz).

Nyílt Hozzáférés

 Ez a cikk a Creative Commons Attribution 4.0 International License (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/) alapján kerül megosztásra, amely korlátlan felhasználást, terjesztést és reprodukálást tesz lehetővé bármilyen médiumban, amennyiben az eredeti szerzők, valamint a forrás feltűntetésre kerül, a linket a Creative Commons licenszhez hozzáadja, és jelzi, hogy történtek-e módosítások.

Korábban megjelent fordításunkban
az EUSOBI útmutatója a mammográfiás vizsgálatról, melyet itt lehet elérni:EUSOBI ajánlás a mammográfiával kapcsolatosan

és az emlő MRI-ről szóló  Emlő MRI: EUSOBI ajánlások a nők tájékoztatására című információs anyag

Szakirodalom

1. Sardanelli F, Helbich TH (2012) Mammography: EUSOBI recommendations for women’s information. Insights Imaging 3:7–10
2. Sardanelli F, Fallenberg EM, Clauser P et al (2017) Mammography: an update of the EUSOBI recommendations on information for women. Insights Imaging 8:11–18
3. Mann RM, Balleyguier C, Baltzer PA et al (2015) Breast MRI: EUSOBI recommendations for women’s information. Eur Radiol 25:3669–3678
4. Ziskin MC (1993) Fundamental physics of ultrasound and its propagation in tissue. Radiographics 13:705–709
5. Venta LA, Dudiak CM, Salomon CG, Flisak ME (1994) Sonographic evaluation of the breast. Radiographics 14:29–50
6. Britton P, Warwick J, Wallis MG et al (2012) Measuring the accuracy of diagnostic imaging in symptomatic breast patients teamand individual performance. Br J Radiol 85:415–422
7. The American College of Radiology (2016) ACR–AAPM Technical standard for diagnostic medical physics performance monitoring of real time ultrasound equipment. http://www.acr.org. Accessed 08 Sep 2017
8. Wilson AR,Marotti L, Bianchi S et al (2013) The requirements of a specialist breast centre. Eur J Cancer 49:3579–3587
9. European Society of Radiology (ESR) (2014) Renewal of radiological equipment. Insights Imaging 5:543–546
10. Vourtsis A, Kachulis A (2018) The performance of 3D ABUS versus HHUS in the visualisation and BI-RADS characterisation of breast lesions in a large cohort of 1,886 women. Eur Radiol 28:592–601
11. Skaane P, Gullien R, Eben EB, Sandhaug M, Schulz-Wendtland R, Stoeblen F (2015) Interpretation of automated breast ultrasound (ABUS) with and without knowledge of mammography: a reader performance study. Acta Radiol 56:404–412
12. Perry N, BroedersM, deWolf C, Törnberg S, Holland R, von Karsa L (2008) European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. Fourth edition–summary document. Ann Oncol 19:614–622
13. Sung JS (2014) High-quality breast ultrasonography. Radiol Clin N Am 52:519–526
14. Lee SH, Yi A, Jang MJ, Chang JM, Cho N, Moon WK (2017) Supplemental screening breast US in women with negative mammographic findings: effect of routine axillary scanning. Radiology 30:171218. https://doi.org/10.1148/radiol.2017171218
15. del Cura JL, Elizagaray E, Zabala R, Legórburu A, Grande D (2005) The use of unenhanced Doppler sonography in the evaluation of solid breast lesions. AJR Am J Roentgenol 184:1788–1794
16. Mehta TS, Raza S, Baum JK (2000) Use of Doppler ultrasound in the evaluation of breast carcinoma. Semin Ultrasound CT MR 21: 297–307
17. Mahoney MC, Newell MS (2013) Breast intervention: how I do it. Radiology 268:12–24
18. Raza S, Odulate A, Ong EM, Chikarmane S, Harston CW (2010) Using real-time tissue elastography for breast lesion evaluation: our initial experience. J Ultrasound Med 29:551–563
19. Lee SH, Chang JM, Kim WH et al (2014) Added value of shearwave elastography for evaluation of breast masses detected with screening US imaging. Radiology 273:61–69
20. BergW, Cosgrove D, Doré C et al (2012) Shear-wave elastography improves the specificity of breast US: the BE1 multinational study of 939 masses. Radiology 262:435–449
21. Mendelson EB, Bohm-Velez M, Berg WA et al (2013) ACR BIRADS ® ultrasound. ACR BI-RADS® atlas, breast imaging reporting and data system. American College of Radiology, Reston, VA
22. Meng Z, Chen C, Zhu Yet al (2015) Diagnostic performance of the automated breast volume scanner: a systematic review of inter-rater reliability/agreement and meta-analysis of diagnostic accuracy for differentiating benign and malignant breast lesions. Eur Radiol 25: 3638–3647
23. Brem RF, Tabár L, Duffy SWet al (2015) Assessing improvement in detection of breast cancer with three-dimensional automated breast US in women with dense breast tissue: the SomoInsight study. Radiology 274:663–673
24. Wilczek B, Wilczek HE, Rasouliyan L, Leifland K (2016) Adding 3D automated breast ultrasound to mammography screening in women with heterogeneously and extremely dense breasts: report from a hospital-based, high-volume, single-center breast cancer screening program. Eur J Radiol 85:1554–1563
25. Hooley RJ, Scoutt LM, Philpotts LE (2013) Breast ultrasonography: state of the art. Radiology 268:642–659
26. Irwig L, Houssami N, van Vliet C (2004) New technologies in screening for breast cancer: a systematic review of their accuracy. Br J Cancer 90:2118–2122
27. Houssami N, Lord SJ, Ciatto S (2009) Breast cancer screening: emerging role of new imaging techniques as adjuncts to mammography. Med J Aust 190:493–497
28. Tagliafico AS, Calabrese M, Mariscotti G et al (2016) Adjunct screening with tomosynthesis or ultrasound in women with mammography-negative dense breasts: interim report of a prospective comparative trial. J Clin Oncol 34:1882–1888
29. Melnikow J, Fenton JJ, Whitlock EP et al (2016) Supplemental screening for breast cancer in women with dense breasts: a systematic review for the U.S. Preventive Service Task Force [Internet].Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (United States). Report No.: 14–05201-EF-3. U.S. Preventive Services Task Force Evidence Syntheses, formerly Systematic Evidence Reviews
30. Mann RM, Hoogeveen YL, Blickman JG, Boetes C (2008) MRI compared to conventional diagnostic work-up in the detection and evaluation of invasive lobular carcinoma of the breast: a review of existing literature. Breast Cancer Res Treat 107:1–14
31. Kim MY, Kim HS, Choi N, Yang JH, Yoo YB, Park KS (2015) Screening mammography-detected ductal carcinoma in situ: mammographic features based on breast cancer subtypes. Clin Imaging 39:983–986
32. BergWA, Blume JD, Cormack JB et al (2008) Combined screening with ultrasound and mammography vs mammography alone in women at elevated risk of breast cancer. JAMA 299:2151–2163
33. Sardanelli F, Boetes C, Borisch B et al (2010) Magnetic resonance imaging of the breast: recommendations from the EUSOMAworking group. Eur J Cancer 46:1296–1316
34. Colin C, Foray N, Di Leo G, Sardanelli F (2017) Radiation induced breast cancer risk in BRCA mutation carriers from low-dose radiological exposures: a systematic review. Radioprotection. https://doi.org/10.1051/radiopro/2017034
35. Scheel JR, Lee JM, Sprague BL, Lee CI, Lehman CD (2014) Screening ultrasound as an adjunct to mammography in women with mammographically dense breasts. Am J Obstet Gynecol 212:9–17
36. Corsetti V, Houssami N, Ghirardi M et al (2011) Evidence of the effect of adjunct ultrasound screening in women with mammography-negative dense breasts: interval breast cancers at 1 year follow-up. Eur J Cancer 47:1021–1026
37. Nothacker M, Duda V, Hahn M et al (2009) Early detection of breast cancer: benefits and risks of supplemental breast ultrasound in asymptomatic women with mammographically dense breast tissue. A systematic review. BMC Cancer 9:335
38. Berg WA, Bandos AI, Mendelson EB, Lehrer D, Jong RA, Pisano ED (2015) Ultrasound as the primary screening test for breast cancer: analysis From ACRIN 6666. J Natl Cancer Inst 108. https://doi.org/10.1093/jnci/djv367
39. Pan B, Yao R, Zhu QL et al (2016) Clinicopathological characteristics and long-term prognosis of screening detected non-palpable breast cancer by ultrasound in hospital-based Chinese population (2001-2014). Oncotarget 7:76840–76851
40. Sprague BL, Stout NK, Schechter C et al (2015) Benefits, harms, and cost-effectiveness of supplemental ultrasonography screening for women with dense breasts. Ann Intern Med 162:157–166
41. Chang JM, Koo HR, Moon WK (2015) Radiologist-performed hand-held ultrasound screening at average risk of breast cancer: results from a single health screening center. Acta Radiol 56:652–658
42. Bernardi D, Ciatto S, PellegriniMet al (2012) Application of breast tomosynthesis in screening: incremental effect on mammography acquisition and reading time. Br J Radiol. https://doi.org/10.1259/bjr/19385909
43. Arleo EK, Saleh M, Ionescu D, Drotman M, Min RJ, Hentel K (2014) Recall rate of screening ultrasound with automated breast volumetric scanning (ABVS) in women with dense breasts: a first quarter experience. Clin Imaging 38:439–444
44. Cid JA, Rampaul RS, Ellis IO et al (2004) Woman feels breast lump-surgeon cannot: the role of ultrasound in arbitration. Eur J Cancer 40:2053–2055
45. Leddy R, Irshad A, Zerwas E et al (2013) Role of breast ultrasound and mammography in evaluating patients presenting with focal breast pain in the absence of a palpable lump. Breast J 19:582–589
46. Moon WK, Im JG, Koh YH, Noh DY, Park IA (2000) US of mammographically detected clustered microcalcifications. Radiology 217:849–854
47. Bennani-Baiti B, Bennani-Baiti N, Baltzer PA (2016) Diagnostic performance of breast magnetic resonance imaging in non-calcified equivocal breast findings: results from a systematic review and meta-analysis. PLoS One 11:e0160346
48. Bennani-Baiti B, Baltzer PA (2017) MR imaging for diagnosis of malignancy in mammographic microcalcifications: a systematic review and meta-analysis. Radiology 283:692–701
49. Meissnitzer M, Dershaw DD, Lee CH, Morris EA (2009) Targeted ultrasound of the breast in women with abnormal MRI findings for whom biopsy has been recommended. AJR Am J Roentgenol 193:1025–1029
50. Liberman L, Feng TL, Dershaw DD, Morris EA, Abramson AF (1998) US-guided core breast biopsy: use and cost-effectiveness. Radiology 208:717–723
51. Apesteguía L, Pina LJ (2011) Ultrasound-guided core-needle biopsy of breast lesions. Insights Imaging 2:493–500
52. Spick C, Baltzer PA(2014) Diagnostic utility of second-look US for breast lesions identified at MR imaging: systematic review and meta-analysis. Radiology 273:401–409
53. Graf O, Helbich TH, Fuchsjaeger MH et al (2004) Follow-up of palpable circumscribed noncalcified solid breast masses at mammography and US: can biopsy be averted? Radiology 233:850–856
54. Graf O, Helbich TH, Hopf G, Graf C, Sickles EA (2007) Probably benign breast masses at US: is follow-up an acceptable alternative to biopsy? Radiology 244:87–93
55. Schueller G, Schueller-Weidekamm C, Helbich TH (2008) Accuracy of ultrasound-guided, large-core needle breast biopsy. Eur Radiol 18:1761–1773
56. Schueller G, Jaromi S, Ponhold L et al (2008) US-guided 14-gauge core-needle breast biopsy: results of a validation study in 1352 cases. Radiology 248:406–413
57. Berg WA, Gilbreath PL (2000) Multicentric and multifocal cancer: whole-breast US in preoperative evaluation. Radiology 214:59–66
58. Moon WK, Noh DY, Im JG (2002) Multifocal, multicentric, and contralateral breast cancers: bilateral whole-breast US in the preoperative evaluation of patients. Radiology 224:569–576
59. Kim AH, Kim MJ, Kim EK, Park BW, Moon HJ (2014) Positive predictive value of additional synchronous breast lesions in whole breast ultrasonography at the diagnosis of breast cancer: clinical and imaging factors. Ultrasonography 33:170–177
60. GanottMA, Zuley ML, Abrams GS et al (2014) Ultrasound-guided core biopsy versus fine needle aspiration for evaluation of axillary lymphadenopathy in patients with breast cancer. ISRN Oncol: 703160
61. Garg PK, Prakash G (2015) Current definition of locally advanced breast cancer. Curr Oncol. https://doi.org/10.3747/co.22.2697
62. Liedtke C, RodyA (2017) Neoadjuvant therapy for patients with triple negative breast cancer (TNBC). Rev Recent Clin Trials 12:73–80
63. Marinovich ML, Houssami N, Macaskill P, von Minckwitz G, Blohmer JU, Irwig L (2015) Accuracy of ultrasound for predicting pathologic response during neoadjuvant therapy for breast cancer. Int J Cancer 136:2730–2737
64. Marinovich ML, Sardanelli F, Ciatto S et al (2012) Early prediction of pathologic response to neoadjuvant therapy in breast cancer: systematic review of the accuracy of MRI. Breast 21:669–677
65. Marinovich ML, Macaskill P, Irwig L et al (2013) Meta-analysis of agreement between MRI and pathologic breast tumour size after neoadjuvant chemotherapy. Br J Cancer 109:1528–1536
66. Marinovich ML, Houssami N, Macaskill P et al (2013) Metaanalysis of magnetic resonance imaging in detecting residual breast cancer after neoadjuvant therapy. J Natl Cancer Inst 105:321–333
67. Marinovich ML, Macaskill P, Irwig L et al (2015) Agreement between MRI and pathologic breast tumor size after neoadjuvant chemotherapy, and comparison with alternative tests: individual patient data meta-analysis. BMC Cancer. https://doi.org/10.1186/s12885-015-1664-4
68. Seiler SJ, Sharma PB, Hayes JC et al (2017) Multimodality imaging-based evaluation of single-lumen silicone breast implants for rupture. Radiographics 37:366–382
69. Hold PM, Alam S, Pilbrow WJ et al (2012) How should we investigate breast implant rupture? Breast J 18:253–256
70. Gray RJ, Pockaj BA, Garvey E, Blair S (2018) Intraoperative margin management in breast conserving surgery: a systematic review of the literature. Ann Surg Oncol 25:18–27
71. Ramos M, Díaz JC, Ramos T et al (2013) Ultrasound-guided excision combined with intraoperative assessment of grossmacroscopic margins decreases the rate of reoperations for non-palpable invasive breast cancer. Breast 22:520–524
72. Naz S, Hafeez S, Hussain Z, Hilal K (2017) Negative predictive value of ultrasound in predicting tumor-free margins in specimen sonography. J Coll Physicians Surg Pak 27:747–750
73. MoschettaM, Telegrafo M, Introna Tet al (2015) Role of specimen US for predicting resection margin status in breast conserving therapy. G Chir 36:201–204
74. Londero V, Zuiani C, PanozzoM, Linda A, Girometti R, Bazzocchi M (2010) Surgical specimen ultrasound: is it able to predict the status of resection margins after breast-conserving surgery? Breast 19:532–537
75. Maxwell AJ, Ridley NT, Rubin G et al (2009) Royal college of radiologists breast group imaging classification. Clin Radiol 64:624–627
76. Barnett SB, Ter Haar GR, ZiskinMC, Rott HD, Duck FA,Maeda K (2000) International recommendations and guidelines for the safe use of diagnostic ultrasound in medicine. Ultrasound Med Biol 26:355–366