Kell-e lelki segítség, kell-e egy kis drug holiday?

A Dr. Maráz Róberttel készített interjúnk második felében beszélgettünk a San Antonioi emlőrák szimpóziumról, az onkoplasztikáról, a szűrési korhatárról, a neoadjuváns kezelések előnyeiről, magas kockázatú nőkről, a drug-holiday-ről, a műtéti fertőzések elkerüléséről illetve az orvosok kiégéséről és szakmai feltöltődéséről.
Az interjú első fele itt olvasható: Az emlőrák lehet egy Trabant is vagy egy Forma1-es Ferrari 1. rész

Mi az, amiről Ön azt látja, hogy a magyar szakmai gyakorlatba beépülhet?
Ami sebészetben újszerű és elég egyértelművé vált, hogy a hónalji blokk diszekciót, vagyis a hónalji nyirokcsomók kitakarítását egyre kevésbé kell elvégezni. Az őrszem nyirokcsomó biopszia elegendő, mert ha sokat kitakarítunk, nagy limfödéma alakulhat ki, bedagadhat az egész kar. Ennek helyébe lépett az őrszem nyirokcsomó biopszia. Ezzel kapcsolatosan az is változás még, hogy ha az őrszem nyirokcsomót vizsgálják – aminek megvan a nagyon pontos feltétele – akkor, ha a megfelelő méretű daganatnál 1-2 őrszem nyirokcsomó áttétesnek bizonyul is, már nem kell elvégeztük a teljes hónalji nyirokcsomó diszekciót második lépésben. Ha megvan a tumor mérete, illetve hogy milyen paraméterekkel rendelkezik (8-10 paraméternek meg kell felelnie a betegnek), akkor 1 vagy 2 őrszem nyirokcsomó áttét esetén is elegendő a hónalji sugár terápia. Ez egy nagy előrelépés mind a sebészeknek, mind pedig a betegeknek, hogy ebben az esetben nem kell újabb műtét, mint régen, hanem a sugárterápiás szakember ezt megoldja.

És ez már Kecskeméten gyakorlattá vált?
Igen. Ezt a Konszenzus Konferencia is megerősített és San Antonióban is megerősítésre került. Egy másik téma, amivel nagyon sokat foglalkoztak még San Antonióban, az a műtét előtti kezelések kérdése (primer szisztémás kezelés, kemoterápia, biológiai válaszmódosító kezelés és hormonkezelés) és ezek kapcsolata a sebészi kezeléssel. Egyre korszerűbb szerekkel egyre jobb eredményeket lehet elérni. Ez azt jelenti, hogy a műtét radikalitása csökken. Egy nagyobb méretű daganatnál ez azt jelenti, hogy ha a beteg felvesz 4-6 ciklus kezelést és jól reagál rá, akkor nem biztos, hogy az emlőt el kell távolítani, hanem emlőmegtartó műtét jöhet szóba. Ez egy nagyon fontos lépés. Itt is az őrszem nyirokcsomó biopszia időzítése volt még kérdés, hogy ezt a kezelés előtt vagy után csinálják. Most az az álláspont, hogy inkább a neoadjuváns kezelés után kell csinálni.
Szintén nagyon fontos volt még San Antonioban az onkoplasztikai módszerekkel kapcsolatos innováció. A mamma team-en mi is úgy adunk javaslatot egy betegnek, hogy az emlőeltávolító műtét mellett felvetjük a későbbi onkoplasztikai helyreállítás lehetőségét. Az osztályunkon az onkoplasztikai beavatkozások számát szeretnénk növelni. Itt nemcsak az implantátum behelyezésekről van szó, hanem lebenyelforgatásról, különböző műtéti technikák bevezetéséről is. 2015-ben jelent meg a Mátrai-Gulyás-Kásler szerkesztésű Az Emlőrák Korszerű Sebészete című könyv, amiben nagyon sok hasznos technikai leírás van. Most ennek a könyvnek az angol fordításán és frissítésén dolgoznak nagy erőkkel. Egy ilyen könyv megjelenése óriási jelentőséggel bír, pláne hogy angolul is megjelenik, de ehhez képest Magyarország sajnos még nem lépett olyan sokat előre összességében emlőrák sebészet terén, ezeknek a tudásoknak az alkalmazásában.
Korábban csináltunk egy vizsgálatot parasternális őrszem nyirokcsomó biopsziára. Ebből született egy közlemény is azzal a konklúzióval, hogy nem érdemes a parasternális őrszemnyirokcsomó-biopsziát megcsinálni. Az is pozitív hozadék a gyakorlathoz, ha megvizsgáljuk, amit eddig csináltunk és rájövünk, hogy ha a betegnek nem hoz az eljárás semmi pluszt, akkor nem kell, hogy ezt a beavatkozást a továbbiakban végezzük.

Említette Ön azt a dilemmát, hogy a szakembernek nincs ideje reflektálni például arra, hogy milyen szövődmény rátával dolgoznak. Ez azért is érdekes, mert a betegek körében nemrég nagy hullámokat kavart az MRSA vizsgálat kérdése. Ilyen drasztikus beavatkozások, műtétek előtt végeznek-e betegeken olyan tesztet, ami azt hivatott megállapítani, hogy nem MRSA hordozó-e az illető?
Létezik a műtét előtti MRSA szűrés, ez megoldható, de rutinszerűen mi nem csináljuk. Bizonyos osztályokon elképzelhető, hogy csinálnak MRSA szűrést – nekünk az a gyakorlatunk, hogy ezeket a műtéteket antibiotikum profilaxis alkalmazásával végezzük. A műtét indulása előtt és a műtétet követően is egy darabig kap antibiotikumot a beteg, rutinszerűen viszont nem végzünk MRSA szűrést. (Ezen a linken erről a témáról többet olvashat.) Ha MRSA infekciós beteg van nálunk, őket elkülönítve kezeljük, illetve az emlőműtéti sorrendben is az emlőműtöttek mindig a műtéti program elején vannak, tehát véletlenül sem egy olyan műtét után, ami esetleg bármilyen infekcióval járna (pl. vastagbél műtét). Minden műtét után fertőtlenítik a műtőt, így a beavatkozásokat steril műtőben végezzük. Amikor nagyobb műtét van, utána záró fertőtlenítést végeznek. Van kórházi infektológusunk is, tehát ha bármi gondunk van, vele azonnal tudunk konzultálni – ő Dr. Patyi Márta, nagyon szeretünk vele dolgozni, nagyon sokat segít nekünk, megérdemli, hogy a nevét megemlítsük.

Hogyan tudnak lépést tartani a folyamatos tudásbeli fejlődéssel, ami a kutatásoknak köszönhető?
Az onkológiában annyira gyors a fejlődés, hogy sokszor a fejünket kapkodjuk, hogy lépést tudjunk vele tartani. Elképesztő mennyiségű új gyógyszer kerül bevezetésre, amit mind meg kell tanulnunk. A San Antoniói szimpóziumon ez nagyon jól érezhető volt. Minden emlőrák csoportról gyakorlatilag egy külön terápiás team tartott emlőadást (HER2+, tripla negatív, terhességi emlőrákról, BRCA 1-2 gént hordozó emlőrákokról, az időskori emlőrákról), vagy hogy a műtéti radikalitást hogyan lehet csökkenteni bizonyos kautélák mellett; a legmodernebb sugárterápiás eszközökről vagy a hajhullást megelőző módokról.

Beszéljünk kicsit a szűrésekről, az mindenkit mindig nagyon érdekel. A régióban Önök a mobil szűrési módokat is kihasználják?
Alapvetően a kecskeméti nőket ide hívjuk a kórházba, de igen, a Bács-Kiskun Megyei Kórház vonzáskörzetébe tartozó kistelepülésekre folyamatosan megy a szűrőbusz. Ez különösen a vidéki idősebb nőknek jelent praktikus megoldást, illetve azoknak, akik kicsi településen élnek, ahonnan nehezebben megoldható a közlekedés a megyeközpontba. Ennek a mobil szűrésnek természetesen van hozadéka.

A szűrés ugye a 45-65 éves, egészségesnek gondolt nőknek szól, azzal a céllal, hogyha mégis elváltozás kezd kialakulni a szervezetükben, azt minél hamarabb észrevegyék. Aki fiatalabb és idősebb a megjelölt életkornál, annak diagnosztikai vizsgálatra kell mennie. A 45-nél fiatalabbak ezt vagy panasz, vagy magas rizikó miatt teszik, az idősebbek pedig azért, mert nekik továbbra is nő a rizikójuk, csak lassabban, és ők már nem kapnak meghívást szűrésre. A mobil szűrőbuszokra a 65 évnél idősebbek is kérhetnek háziorvosi beutalót?
Ez nem az államilag finanszírozott szűrés, hanem diagnosztikai vizsgálat lenne, de mivel a korai emlőrákok száma megemelkedett, és az időskori emlőrákoknál is van halmozódás, ezért a mobil szűrőbuszokon is próbálják jó értelemben feszegetni a szűrőprogram határait. A 40 évnél idősebbeknek és a 65 évnél idősebbeknek is háziorvosi vagy nőgyógyász által írt beutalóval elvégzik a mammográfiás vizsgálatot a mobil szűrőbuszon is.

Úgy tudjuk, hogy az Onkológiai Intézet Emlősebészeti Osztályán dédelgetnek egy olyan tervet, hogy a magas kockázatú nők részére legyen egy szűrőprogram. Önöknél itt Kecskeméten van olyan törekvés, hogy a genetikai vizsgálatok terén vagy a háziorvosokkal összedolgozva koncentráljanak a magas kockázatú nőkre?
A Mamma team-en adunk erre vonatkozó javaslatokat. A magas kockázatú nőknél, fiatalkori emlőrákoknál, több gócú daganatoknál egyre nagyobb arányban vesszük igénybe az emlő MR adta lehetőséget, amivel sokkal pontosabb információt tudunk kapni. Van onkogenetikusunk is a kórházban, aki felméri a genetikai kockázatát a betegnek.

Ez azt jelenti, hogy ha Bács-Kiskun megyében illetve itt Kecskeméten valakinek a családjában előfordul egynél több egyenesági rokonnál emlő és/vagy petefészekrák, akkor őt tudják itt helyben onkogenetikushoz irányítani?
Igen, tud itt helyben is szakemberrel beszélni, Dr. Soós Györgyivel, akivel együtt egy részletes családfa analízist állítanak fel, majd BRCA1-2 génmutációnak a vizsgálatához irányítják tovább az érintettet. Így már egy előzetes szakmai vélemény alapján tudják az Országos Onkológiai Intézethez továbbirányítani az érdeklődőt. Kevesen tudják, de férfi emlőrák is van, és az is örökletes és a BRCA 1 mutáció a gyakoribb, így ha valakinek az édasapjának volt emlőrákja, annak is érdemes genetikai vizsgálatot kezdeményeznie. A női-férfi emlőrák arány kb. 100:1.

A „betegeltűnés” ellen mit lehetne tenni? Ez ugye azt jelenti, hogy a beteg valami okból kiesik a rendszerből. Nagyon ritka az olyan orvos, aki felhívja a beteget, és megkérdezi, hogy miért nem jelent meg egy műtétre. Vajon nem végezhetné a nem orvosi, adminisztratív feladatot egy asszisztens? Hogyan lehetne a kezelést megszakítókat meggyőzni, hogy folytassák a kezelést?

Úgy tudom, asszisztens nem hívhatja fel, csak a kezelőorvos, mert ha a betegnek kérdése van, csak az orvos tud válaszolni…Mindig megkérdezzük, hogy kell-e lelki segítség, kell-e onkopszichiáter, kell-e egy kis szünet a kezelésekben. Ezt úgy is hívjuk, hogy „drug holiday” – amikor valaki a kemoterápiától annyira besokall, hogy a következő ciklust érdemes eltolni akár egy héttel. Ilyen kis kiutak vannak, de természetesen a szakmai szabályoknak megfelelően. Nehéz az elveszett betegek visszahívása.

Hány onkopszichológus dolgozik Kecskeméten?
Ketten vannak, Dr. Molnár Mária és Gyapjas Tünde.

Olyan eset fordul-e elő, hogy a betegnek az orvos bizalmába vetett hite inog meg? Ilyenkor lehet-e másik kollégát ajánlani?
Ritkán, de előfordul ilyen is. Szabad orvosválasztás van, nincsenek erre sémák, mert sokféle orvos és sokféle beteg van.

Ha egy beteg lelkileg eljut egy törésponthoz – ami sokszor előfordul-, mert nem érti, hogy mit csinálnak vele, vagy nem jól érzi magát a helyzetben, akkor az orvos kérhet-e az onkopszichológustól segítséget, hogy megértse, a betegnek mi lehet a gondja?
Igen, ez jó segítség lehet. Egyébként gyakran az asszisztensemnek jobban megnyílnak a betegek, mint nekem. Nagyon jó az asszisztensnőm, ő Olajos Ildikó, remekül kommunikál a betegekkel, neki néha elmondják a gondjaikat. Ez szerintem sokat segít, de kell kaput hagyni az onkopszichológus felé is.

Még egyet kérdeznénk, ez a kiégéssel kapcsolatos. Amit önök csinálnak, az a legkomolyabb munka, és sajnos gyakran fordulhat elő az, hogy nincs katarzis, mert nem gyógyul meg a beteg. Az ilyen tragédia a gyógyítókat is megérinti. Emellett rohanás és teljesítménykényszer van. Önöknek van olyan, kiégést csökkentő terápia, amihez orvosként fordulhatnak? Van-e kötelező pihenő? Védik-e valahogyan a mentális egészségüket?
Nem tudom, hogy általános módszer van-e, a magam módszerét tudom elmondani. Sorrendben a családom, a feleségem és a gyerekeim, ők az első számú menekülő útvonal. A második számú a sport, van egy baráti társaság, akikkel huszonvalahány éve focizunk minden szerdán. Nagyon jó a kiégés ellen a szakmai siker is, pl. most elfogadták egy cikkünket, ami nagyon feltöltött. De ilyen például az is, ha el tudunk menni egy olyan kongresszusra, aminek egy részén előadunk. Amikor ezt az ösztöndíjat elnyertem, nagyon boldog voltam, ez is kimozdított a mindennapjaimból. Fontosak a szakmai barátságok is, hogy nyitottak felénk a kollégák. Mátrai Zoltán főorvoshoz például többször mentem asszisztálni, néztem a műtéteit is, csak sajnos nagyon nehéz időt találni az ilyen, nem kötelező jellegű programokra. Jó kapcsolatban vagyunk a pesti emlőcsapattal, de Szegeden Lázár professzor úrékkal is nagyon jó a kapcsolatunk. Bármilyen szakmai kérdés esetén mindig segítettek, ahogy az itteni kórházigazgató, Dr. Svébis Mihály is, vagy a mostani főnököm is, Dr. Sikorszki László, vagy az onkológia vezetője Dr. Pajkos Gábor. A mamma team is nagyon jó, akinek vezetője Dr Ambrózay Éva. Szeretek velük együtt gondolkodni, átbeszélni a betegek eseteit – mindig tanulunk valamit a másiktól. Nagyszerű dolog, hogy a Ph.D-m témavezetője Cserni Gábor Professzor úr is ott van ezeken a megbeszéléseken. Ezek mind olyan apró kis érzelmi töltetek, amelyek segítenek átlendülni a fáradtságon.

Az interjút készítette: Jó Marianna és Báródi Edit, Egészség Híja Összefogás a Mellrák Ellen