Mindenkinek

Tények és tévhitek a mellrákszűrésről 1. rész

Számos félrevezető hír jelenik meg hónapról hónapra az interneten és általában a médiában, amelyek azt állítják, hogy a mammográfiai szűrések veszélyesek és hosszú távon maga a szűrés okoz mellrákot a röntgensugárterhelés miatt. 

Tovább is mennek a hírek írói: szerintük a túldiagnosztizálás miatt felesleges műtétek sora vár azokra, akiknél esetleg találtak valamilyen elváltozást, illetve állítják, hogy a terápiás kezelésekbe halnak bele a betegek, nem pedig a rákba. Ezek a cikkek több mint veszélyesek: felesleges riadalmakat keltenek, úgy, hogy csak a látszatát keltik a tárgyi tudásnak. Az Egészség Hídja Összefogás a Mellrák Ellen összefogva az Intima.hu – nőgyógyászati portállal felkérte Dr. Forrai Gábor radiológust, a Duna Medical Center Radiológiájának osztályvezető főorvosát, a Európai Emlődiagnosztikai Társaság (EUSOBI) elnökét, hogy segítsen tisztán látni ebben a bonyolult és fontos, sokakat érintő kérdésben.

Dr. Forrai: Szívesen elmondok mindent, de vajon mitől fognak az olvasók ennek a cikknek jobban hinni, mint az összes többinek?

Nem tudjuk előre biztosan, hogy jobban elhiszik-e, mint a téves információkat, de szeretnénk tenni azért, hogy a helyes tudnivalók eljussanak az érdekeltekhez – akik gyakorlatilag az összes nő. Nem szeretnénk reakció nélkül hagyni a minket időnként hullámokban beborító bulvárözönt. Fontos ebben az Ön megbízható és meghatározó szakmai háttere, hiszen nem mindegy, hogy hol, kitől, milyen forrásból olvasunk, milyen eredetű hírt tartunk hitelesnek.

Dr. Forrai: Valóban, ezt kellene valahogy megtanulni az embereknek. Meg kellene tanulni kritikusan olvasni.

Ebben a témában nehéz az érveket racionalizálni, mert mindenki számokat, adatokat akar hallani. Például arról, hogy mekkora sugárterhelést jelent egy mammográfiás vizsgálat. Nehéz megérteni, hogy ez a sugárterhelés mit is jelent és mi lehet a következménye. Vannak népszerű sztorik ennek a szemléltetésére, mint a légiutas-kísérőké, akik a tengerentúli járatokon legalább akkora sugárterhelést kapnak, mint amit egy mammográfiás vizsgálat jelent. Tehát ha ez az összefüggés megállná a helyét, akkor a légikísérőknek mind mellrákjuk lenne, a nőknek és férfiaknak is. Valami olyan magyarázatot szeretnénk kapni, amely segít megértetni a sugárdózis kérdését, hiszen az ki van számolva, hogy a szűrendő korosztály számára (45-65 éves kor közötti nők 2 évente) vonatkoztatva 20 év alatt összesen 10-szer kapott mammográfiás sugárterhelés a szervezet számára elviselhető.

Dr. Forrai: Ez egy kétélű dolog: ha valami hasznos, az valamilyen szinten káros is. Azt a gyógyszertanban is tanítják az első órán, hogy a gyógyszereknek nem csak hatása, hanem mellékhatása is van. Így mindennek van minimális hátránya. Például, hogy szűrés közben meg kell nyomni a mellet, amitől nem lesz emlőrák, de az érzés kényelmetlen lehet. Kényelmetlenség az is, hogy oda kell menni a szűrésre, és az utazás pénzbe kerülhet. És ezek között van az is, hogy röntgen sugárzással jár. De sugárzás mindig ér minket – ahogy itt ülünk ebben a szabadtéri kávézóban, folyamatos sugárzást kapunk, ez az úgynevezett kozmikus háttérsugárzás. Tehát olyan sajnos nem létezik, hogy ne kapjunk sugárzást. Ha bemegyek a szobába ott egy kicsit kisebb a kozmikus sugárzás, ha kimegyek, akkor ott több, de ennek nincs különösebb jelentősége. A mammográfiánál a röntgen sugárzás nem nagy tétel. A repülős hasonlattal élve: a háttérsugárzás emelkedik meg attól, hogy valaki fönt van egy repülőn, mert a magasban kevésbé szűr a levegőréteg, jobban ér a háttérsugárzás. Tehát ha évente vagy kétévente felülsz egy járatra New York-ba, vagy évente többször rövidebb útra mész, akkor nagyjából ugyanannyi sugárzást kapsz, mint a mammográfiás vizsgálaton. Ezt úgy lehet jól szemléltetni, hogy ha ez komoly tétel lenne, akkor a légikísérők már nem élnének. A miligray-ekkel teljesen felesleges érvelni, azt úgysem érti senki.
Amit meg lehet nyerni egy mammográfiával az, hogy évekkel korábban meg lehet találni a rosszindulatú daganatot, és statisztikailag kimutathatóan lehet csökkenteni a halálozást. Csak a mammográfiás szűrésre igaz az bizonyosan, hogy a halálozást 30-40%-kal tudja csökkenteni a korai felismerés miatt. Ez Magyarországon az évi kb. 2.200 fős mellrák halálozást csaknem a felére-harmadára tudná csökkenteni, ha mindenki járna mammográfiás szűrésre, aki meghívót kap.

És kinek kell járni mammográfiás szűrésre? Van egy korosztályi javaslat, de mi van a fiatalokkal, akiknél szintén előfordulhat a betegség? Illetve a 65 évesnél idősebbekkel? A szűrési protokoll (vagyis hogy hány éveseknek szól a szűrés) a különböző európai országokban is eltérő. Svédországban például 40-74 éves korig szűrnek, és ingyenes a részvétel, nagyon magas a részvételi arányuk. Magyarországon nem lenne-e indokolt, hogy már a 40 éveseket is hívják szűrésre, illetve hogy a 65 évesnél idősebb nőkkel is kommunikáljunk a mellrák tovább növekvő rizikójáról? Hiszen ők már nem kapnak meghívót szűrésre.

Dr. Forrai: A 65 évesnél idősebbek sajnos valóban nem tudják, hogy nekik életük végéig, amíg jó egészségben vannak, járniuk kellene vizsgálatokra. Fontos lenne, hogy legalább egy levelet kapjanak a népegészségügyi szolgálattól, amiben elmagyarázzák nekik, hogy nekik kell kezdeményezniük a továbbiakban a szűrővizsgálatokat. Ilyen tájékoztatók sajnos csak helyi kezdeményezések szintjén vannak. A legtöbb emlőrák 60-65 éves korban fordul elő. Az esetszámok növekedése kb. 40 éves kornál indul, és ugyanannyi megbetegedés van 65 fölött is. Úgy van szervezve a népegészségügyi szűrés, hogy arra az életkorra fókuszál, ahol a megnyert életévek száma megéri a ráfordított kiadásokat.

…és a svédeknél miért szűrik 10 évvel tovább a nőket?

Dr. Forrai: Mert mindenhol más a születéskor várható élettartam. Tehát az, hogy Magyarországon 65 éves korig definiálták a szűrendő korosztályt, az egyrészt epidemiológiai kérdés. A statisztikák alapján ha egy 65 évesnél idősebb nőnél megtaláljuk az emlőrákot, ott jelentős a valószínűsége annak, hogy az illető nem ebben a betegségben hal meg, hiszen a szív- és érrendszeri betegségek ebben az életkorban ötször annyi betegszámmal bírnak. Ráadásul ilyenkor a sejtosztódás is lassabb, sokkal lassabban lesz a betegségből áttét. Másrészt egészséggazdasági döntés is, hogy a magyarországi emlőszűrés ennyit tud kínálni – 2 évente, 45-től 65 éves korig, ezt bírja kapacitásban és szakemberben.

De ha valaki vigyázni akar magára, és nem csak a hivatalos szűrési rendszernek szeretne megfelelni, annak mit javasoljunk?

Dr. Forrai: Annak 40 éves kortól érdemes szűrésre járni, addig amíg él. Létezik egy olyan definíció is, hogy: amíg a várható élettartama legalább még további 5 év. Tehát, ha valaki 85 éves, és olyan súlyos szívbeteg, hogy minden statisztika alapján kizárt, hogy még 2 évnél tovább él, annak nem kell szűrésre járni.

És hány évente? 1 év vagy 2 év?

Dr. Forrai: Ebben a témában óriási a vita világszerte. Európában a szűrési ciklus általában 2 éves, mert az európai számítások, szakemberek, megfontolások, anyagi és egyéb kapacitások a 2 éves ciklust támogatják. Ez az, ami egy vállalható kompromisszum, hogy biztonsággal diagnosztizálni is lehet a betegséget. Az európai rendszer alól kivétel Anglia, ahol 3 évente szűrnek, ami szakmailag megkérdőjelezhető, viszont nagyon jól van szervezve és nagyon magas színvonalú. Úgyhogy kérdéses, hogy ez nem kompenzálja-e az alacsonyabb színvonalú, viszont gyakoribb, 2 éves szűréseket.

És mitől magas szűrés színvonala, a gépek miatt?

Dr. Forrai: Azért, mert szakmailag nagyon kontrollált, hogy mit csinálnak. Nagyon odafigyelnek a folyamatra, interdiszciplináris konszenzussal dolgoznak, mindig a legújabb technikát használják és folyamatosan visszaellenőrzik magukat. A korhatár itt 50-nél indul – egyébként nagyon sok országban 50 évnél indul Európában, mégcsak nem is 45-nél. Tehát mi itthon ebben jók vagyunk. Egyébként az is pozitívum, hogy Magyarországon sokkal hamarabb indult el a szervezett szűrés, mint sok fejlett nyugat-európai országban. Magyarországon 2001. decemberben indult el a népegészségügyi szűrés, míg sok más országban (pl. Franciaországban, Németországban, Olaszországban évekkel később, 2005 körül, vagy még később). Ausztriában 2014-ben, nagyon későn. Nem is beszélve a körülöttünk lévő országokról, amelyek között sok helyen, pl. Romániában még most sincs szervezett szűrés.
A szűrés minőségbiztosításához hozzátartozik az oktatás és a szakmai vizsga is. 2008 óta az emlőszűrés és emlődiagnosztika végzéséhez létezik egy jártassági (licenc) vizsga a radiológus orvosoknak. Ennek letétele garantálja azt a speciális tudást, ami ezeknek a tevékenységeknek a végzéséhez elengedhetetlen.

És mi az állásfoglalás az USA 1 évenkénti szűrési javaslatáról?

Dr. Forrai: Az USA 1 éves szűrési ciklusát most akarták 2 évre módosítani. Ebből aztán botrány lett, számításokkal mutatták ki, hogy mennyire megnövekedne így a halálozás. Így továbbra is az USA ajánlás az 1 év, és 40 éves kortól kezdve járnak vizsgálatra. Nincs szervezett népegészségügyi szűrés, a kampányok hatására járnak a nők mammográfiás vizsgálatra. Komoly minőségbiztosítással és szakmai valamint jogi kontrollal dolgoznak. Az eredményt ismerjük: az USA-ban 30- 35%-al csökkent az emlőrák halálozás.

Pedig ott nincs szervezett szűrési program….

Dr. Forrai: Ott szinte mindenki egészségtudatos, a civilek nagy erőkkel kampányolnak, a háziorvos is küldi a nőket mammográfiára, illetve egymásnak is javasolják a nők, hogy menjenek vizsgálatra. Az egészségtudatosság hiánya ott „ciki”, ugyanúgy, mint ha valaki nem sportol.

Tehát Ön a pácienseinek azt javasolja, hogy évente járjanak mammográfiára?

Dr. Forrai: Igen. Én ezt szoktam javasolni. A szűrés más, mint a klinikai vizsgálat. A népegészségügyi szűrésen résztvevőkről feltételezzük, hogy egészségesek, ezért „szűrhetjük” ki azokat, akik esetleg mégsem, méghozzá a lehető leghamarabb – mammográfiás vizsgálattal. Aki évente jár, az klinikai vizsgálat formájában, beutalóval tud jönni. Őket nem csak mammográfiával vizsgáljuk, hanem fizikálisan, azaz tapintással és ultrahanggal is, emellett figyelembe vesszük az emlő denzitását is. Ebből következően klinikai vizsgálattal valamivel több emlőrákot tudunk megtalálni, ám ezzel a módszerrel sokkal kisebb az országos vizsgálókapacitás, mint a standard mammográfiás szűréssel. Az ultrahang szűrésként való alkalmazása tudományos kutatás tárgyát képezi a mai napig is. Így tehát mindegyik eljárásnak megvan a maga helye és célcsoportja.

Előfordulhat-e az, hogy valaki elmegy mammográfiás szűrésre, és mégis diagnosztizálatlan marad a betegsége?

Dr. Forrai: Közismert tény, hogy nem minden emlőrák látható a mammográfián. Ennek ellenére, még mindig ez a legjobb szűrőmódszer, ezzel lehet a legtöbb rosszindulatú daganatot megtalálni. Sokszor nem egyértelmű, hogy a mammográfiás alapfelvételeken látott elváltozás rosszindulatú daganat-e vagy más. Ezért kellenek a visszahívásnál végzett kiegészítő vizsgálatok, például az ultrahang, vagy a nagyított felvételek.
Elvileg ennek a szűrési rendszernek jól kellene működnie. Azonban sajnos előfordul, hogy daganatgyanú esetén visszahívjuk az érintettet, de csak később, pl. 2 év múlva jön el a vizsgálatra.

Gyanú esetén mi a javaslat?

Dr. Forrai: Ha eléri azt a valószínűségi határt, hogy rosszindulatú lehet az elváltozás, akkor biopsziát végzünk, azaz tűvel mintát veszünk. Ha nem éri el azt a határt, akkor nem szükséges további vizsgálat, csak 1-2 év múlva a rendszeres, szokásos szűrés. Előfordulhat, hogy az illetőt követjük, azaz például 6 hónap múlva visszahívjuk ellenőrző vizsgálatra. Azt azonban fontos kihangsúlyozni, hogy a visszahívás nem jelet daganatot, sőt, csak kb. minden tizedik visszahívásnál derül ki rosszindulatú tumor.

Mi az a gyanú, ami indokolja a biopsziás mintavételt?

Dr. Forrai: Pontos kategóriái vannak a képeken látható elváltozásoknak. A BI-RADS 4 vagy 5 kategóriánál mindig mintát kell venni, annyira magas a gyanú foka, de létezik az úgynevezett BI-RADS 3. kategóriájú elváltozás, ami azt jelenti, hogy 2% alatti a rosszindulatúság (malignitás) valószínűsége, ezért nem minden esetben indokolt a biopszia. Az, hogy valahol van egy folt a képen, ami utalhat később egy rosszindulatú elváltozásra, sokszor visszamenőleg tud fontosságot nyerni. Ezért célszerű a mammográfiás és ultrahangos leleteket, felvételeket megőrizni, hogy össze tudják hasonlítani a későbbi képekkel. Emiatt kiemelten fontos, hogy akkreditált szakember, korszerű központban végezze a vizsgálatot, ahol a gépek, a szakemberek tapasztalata és a körülmények is teljes mértékben megfelelőek és megbízhatóak. Az eredményről a szakorvosnak mindenképpen kell aláírt, hivatalos leletet kell kiállítania és átadnia a vizsgált személy részére. Szűréseknél egyes helyeken csak akkor küldenek értesítést, ha nem negatív a vizsgálat…

Az interjú 2. része ide kattintva olvasható…

Az interjút készítette és szerkesztette: Jó Marianna, az Egészség Hídja Összefogás a Mellrák Ellen és a Női Egészségmegőrző Program vezetője és Matics Kata, az Intima.hu ügyvezetője.

Az interjú elkészítésében együttműködő partnerünk: